肾性尿崩症的诊断与治疗

明确肾性尿崩症病因

各种病因引起的肾性尿崩症的诊断与鉴别参见此表。肾性尿崩症是肾小管重吸收水的功能缺陷的一组疾病,有先天性和后天性两种。先天性疾病主要发生于男性,表现为X-性连锁传递的遗传方式。后天性者继发于肾小管损伤或肾小管有遗传缺陷,如慢性肾衰竭、两性霉素B、碳酸锂、四环素毒性反应和Fanconi综合征等。肾性尿崩症的治疗比较困难。

利尿剂联合用药提高疗效

利尿剂联合应用时,可将噻嗪类与保钾利尿药搭配;如噻嗪类利尿剂或保钾利尿剂与前列腺素合成抑制剂搭配,或吲哚美辛与DDAVP搭配。联合用药的优点是:①增强疗效;②噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联合用药可以不必补钾。两类利尿剂联合应用治疗锂中毒引起的继发性肾性尿崩症,可以不必限制钠的摄入,这是因为锂中毒与钠盐摄入量呈负相关。

这类药物治疗肾性尿崩症的机制还不十分清楚,可能一方面通过排钠而降低血渗透压而使口渴减轻,饮水量减少,同时因血容量减少而减少肾小球滤过量;另一方面,血钠降低,肾小球滤过钠减少,使肾远曲小管重吸收钠增多。通过这两方面的作用而使尿量减少。一般可使每日尿量减少1/3~1/2。在服药过程中应限制钠的摄入,否则影响疗效,同时应补充钾。

氢氯噻嗪

小儿每天2mg/kg,成人每次25~50mg,每日3次,服药过程中应限制钠盐摄入,同时补充钾盐(每日氯化钾60mg)。其作用机制可能系利钠>利水,血容量减少而刺激AVP分泌与释放,肾小球滤过率减少,适用于轻型或部分性尿崩症及肾性尿崩症,长期服用可损害肾小管浓缩功能,需长期补钾,易引起胃肠道不良反应和血糖与血尿酸升高。

吲哒帕胺

其抗利尿作用机制可能类似于氢氯噻嗪(双氢克尿塞),每次用量2.5~5mg,每日1~2次。用药期间应监测血钾变化。

保钾利尿药

阿米洛利(amiloride)和氨苯蝶啶治疗肾性尿崩症的机制不清楚,可能与噻嗪类利尿药相似。在治疗由锂引起的继发性肾性尿崩症中,可能是通过阻止肾小管上皮摄取锂,使肾小管上皮细胞中锂的含量减少而使AVP重吸收水的作用加强。成人每天10~20mg;小儿剂量因年龄不同而异。疗效与噻嗪类药物相似。

其他药物减少尿量

氯磺丙脲

氯磺丙脲(chlorpropamide)每次0.125~0.25g,每天1~2次。服药24小时后开始起作用,4天后的作用最大,单次服药72小时后恢复治疗前情况。其作用机制可能是增加远曲小管cAMP的形成,刺激下丘脑视上核或神经垂体促进AVP的合成与释放。也有人认为该药可加强肾远曲小管上皮细胞的AVP受体作用。其不良反应为低血糖、白细胞减少、肝功能损害、低血钠或水中毒。与氢氯噻嗪合用可减少低血糖反应。

氯贝丁酯

氯贝丁酯(安妥明,atromids,clofibrate)每次的用量为0.5~0.75g,每天3次,24~48小时迅速起效,可使尿量下降,尿渗透压上升。本药为调脂剂,其抗利尿作用可能是促进下丘脑释放AVP或延缓AVP的降解。与DDAVP合用可对抗耐药性,长期应用可致肝损害、肌炎及胃肠道反应。

卡马西平

卡马西平(酰胺咪嗪,carbamazepine, tegretol)为抗癫痫药物,其抗利尿作用机制与氯磺丙脲大致相同,每次用量0.1g,每天3次。作用迅速,尿量可减至2000~3000ml/d。不良反应有头疼、恶心、疲乏、眩晕、肝损害与白细胞减低等。

前列腺素合成抑制剂

此类药物包括吲哚美辛、布洛芬、阿司匹林和托美丁(tolmetin sodium)等。前列腺素在肾脏中对水的排泄有调节作用,可直接抑制由AVP引起的腺苷环化酶活性,从而使cAMP生成减少。抑制肾脏中前列腺素合成,将使腺苷环化酶活性增强,从而使cAMP生成增多而使AVP作用得到增强。

阿米洛利

动物实验发现,锂盐导致的AQP2和上皮钠通道(epithelial sodium channel,ENaC)调节功能障碍可被阿米洛利(amiloride)逆转,但临床尚无相关报道。

P2Y2受体调节剂

肾脏是维持水平衡的重要器官,肾小管上皮细胞可表达许多离子转运体,而肾集合管的水转运不依赖于溶质分子,此种现象称为自由水转运(free-water transport)。近年的研究发现,除AVP外,肾集合管的自由水转运还被局部的自分泌和旁分泌激素调节。此外,嘌呤型受体(purinergic receptors)也起了重要作用。例如,肾集合管分泌的嘌呤型受体——P2Y2受体促进水的重吸收,而P2Y2受体调节剂(P2Y2 receptor modulators)有可能成为治疗尿崩症的新药。(戴如春 陈慧玲)

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