死精症的认知:病因、诊断及治疗讨论

认识死精症

1988年,Wilton等将那些射出的精子低运动能力,高密度和高死亡率的精子描述为死精子症。有些不育患者的精子运动呆滞,常规性的被诊断为弱精子症。而运动无力或完全不动,这种情况可臆断为死精子症(necrospermia),而不可将其视为死精子症。至少从理论上讲,精子运动无能应该划分为弱精子症(asthenospermia)较为合理。也就是说,弱精子症与死精子症两者间存在质的差异。死精子症与精子运动装置缺陷又有质的差异。如果要区分出是弱精子症,或精子运动装置缺陷的活精子,或死精子,首先依靠的是严格的精子形态学检查,特别是区分精子死或活的染色方法。因此,要回答这个问题,有几个要点要清楚:一是精子运动呈非线性运动,或不动,那么到底是精子死亡,或因为鞭毛结构或成分的改变?许多情况下,精子结构和运动情况的显示源于精子膜完整性的评估。通过这些经验方法,以区分是活精子,或是运动能力缺陷,或是真正死亡的精子。而这类检测方法,常规是使用精液分析,其结果仍然属于一种评估。

总而言之,常规的精液分析,对于死精子症与弱精子症的鉴别诊断价值仍有值得完善的方面。在某些情况下,常规精液检查得出的结果源于对真正的死精子症的发病机制和预兆性含糊的精子结构和功能的混淆,即那些实际上是存活的,但由于运动装置缺陷而不动的精子特征被忽略了。死亡前的精子虽然仍存活,但却完全丧失了受精能力。通俗的说,死精子一定不动,而不动的精子并不一定是死亡的。精子发生退行性改变和死亡,如若在电镜下进行区分困难不大,因为这是基于观察退变的精子质膜,通常表现出质膜的消失,顶体间质成分破碎,顶体周膜发生空泡变性,顶体内质发生溶解,核发生崩裂,由于线粒体的肿胀所引起嵴发生断离,近端中心粒和轴丝消失。这些超微结构水平的病变并不是全部发生才能成立诊断。当然,在光学显微镜水平下,用特殊染色技术鉴别精子死活,确实经济简便。

死精症

一般情况下,死精子症由于病因不同,故表现也有差异:①精子在生精小管内已发生死亡;②在附睾内已死亡,这些死亡的精子是由于质膜已经破碎,残存极少,所以失去染色屏障而被着色;③处于不同发育阶段的细胞形态特征的死精子症,多具有不同的疾病史或用药史。

死精症病因

死精子症是指精液中绝大多数精子都是死亡的,但从死亡精子的形态和数量上看并无明显异常。造成死精子症的原因很多,主要包括:

  1. 精子营养物质缺乏,引起精子死亡,即“饥饿性死亡”;
  2. 生殖道感染时,细菌、炎性细胞的吞噬;
  3. 精液低pH值(特别是6.5以下者),造成大量精子死亡;
  4. 供氧不足,精子因缺氧中毒死亡;
  5. 精浆中锌缺乏,致精子死亡;
  6. 维生素C和生物素缺乏,也会引起严重障碍和死亡;
  7. 某些原因引起的中毒;
  8. 禁欲过久致精子在附睾中死亡;
  9. 某些疾病或某些药物使用过久;
  10. 脊髓损伤;○11多囊肾等。

死精症的诊断

  1. 详细的病史询问。
  2. 详细的男科体检。
  3. 40%的精子已发生死亡。
  4. 精液标本的特殊染色检查。

死精症的治疗

抗菌药物

该类药物重点应用于细菌感染引起的前列腺炎和精囊炎导致的死精子症。药物较多,在临床应用中褒贬不一,但一般以强力霉素、灭滴灵、TMP+SMZ联合应用较多。当然,应用抗生素必须要考虑到抗生素的用量,特别是耐药性和细菌菌群的变化,以及不少抗生素的应用可能对精子有致畸、制动等不良反应。

非甾体类抗炎药物

此类药物以吲哚美辛和保泰松较常用。吲哚美辛剂量为1次50mg,每日3次,而保泰松的剂量为1次100mg,1日1次。

其他

静脉点滴Diamantil也可以奏效;低分子右旋糖酐静脉点滴也可以获效。特别是复合氨基酸注射液静脉点滴效果较佳。

中医药辨症治则

肾气虚型:舌质淡,苔薄白,脉象细弱。此型死精子症,首选生精种玉汤。方中仙灵脾、川断、菟丝子温肾壮阳,鼓舞肾气;何首乌、枸杞子、桑椹子补肝肾之阴;复盆子、五味子固肾摄精;车前子泻肾中之虚火,以防助阳之热;黄芪益气,当归养血。备用庆云散,也可用五子衍宗丸,赞育丹,特别是毓麟珠。

肾阳虚型:舌质淡,质胖,苔薄白,脉沉细无力。选金匮肾气丸(桂附八味丸)。右归丸实际是由金匮肾气丸加减而来,即金匮肾气丸中去泽泻、茯苓、丹皮、山药,加鹿角胶补肾助阳;菟丝子、枸杞子、杜仲补肝肾,加当归以养血;右归丸在补肾阳方面比金匮肾气丸更胜一筹。

肾阴虚型:舌质红,少苔或无苔,脉细数。首选大补阴丸,和滋阴中和丸,方中知母、黄柏清热泻火;二地、桑椹子、何首乌、菟丝子、枸杞子滋肾阴益精血;五味子、山药生津固精;天门冬、麦门冬滋阴生津润燥;川牛膝活血通络,引药下行;黄精益气养阴;茯苓、柏子仁安神养心。

关于死精子症的讨论

死精子症的诊断问题,一般来说争议不大。但是有一个值得重视的问题,那就是世界卫生组织编写的第五版《人类精液检查与处理实验室手册》中未明确提出死精子症诊断标准的条款,这点与我国出版的许多男科学专著不同。如果按照我国一些书中的标准,即精子存活率小于40%即可成立死精子症诊断的话,那么弱精子症又该是个什么标准?即国内男科学书刊中的死精子症的精液参数诊断标准与WHO弱精子症的诊断标准基本接近。当然WHO关于死精子症这个术语系统只是提供某些精液的变量,并不意味着任何因果关系。因此,死精子症的诊断标准也应该科学化、规范化。

欲成立死精子症的诊断,有必要弄清楚病因何在。一般来说,有一种叫做“附睾性死精子症”,问题出在转运、贮存过程中,但由于附属性腺感染引起精子运动障碍,多为精子制动或弱精子。附睾性死精子症多半由于精子生存环境的改变所致。还有一部分则是由于禁欲过久,精子在附睾内发生的退变性死亡。外伤后也可造成死精子症,特别是脊髓损伤和多囊肾患者。

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