糖尿病所致肝损害的治疗

糖尿病的肝组织学及功能异常可因糖尿病控制而好转,首要治疗是控制糖尿病。

针对糖尿病的治疗

一般不宜使用口服降糖药物,因此类药物对肝脏有一定损害。

糖尿病教育

糖尿病需要终生治疗,其治疗效果在很大程度取决于患者的主动性。糖尿病教育的主要内容包括对医疗保健人员和患者及其家属进行宣传教育,提高医务人员综合防治水平,将科学的糖尿病防治知识传授给患者,使患者能够更好地配合医生的诊疗,从而达到更好的疗效。

饮食治疗

是糖尿病治疗的基础,需要长期执行。胰岛素治疗患者中,饮食治疗目的在于限制由进餐时间、食量或食物组成引起的血糖变动,这些变动可使胰岛素治疗不当,导致低血糖或明显的餐后高血糖,所有胰岛素治疗患者都要控制饮食,包括规定每天摄入的总热量,碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例,每餐及零食的热量分配。职业营养师可调整饮食计划,对患者进行个体教育,但需要灵活性,以调动患者的能动性。

控制总热量是糖尿病饮食治疗的首要原则。摄入的热量能够维持正常体重或略低于理想体重为宜。肥胖者必须减少热量摄入,消瘦者可适当增加热量达到增加体重,使患者体重控制在理想体重的上下5%范围内。按理想体重(kg)=身高(cm)-105,计算每日所需总热量。成人卧床休息状态每日需热量105~126kJ/kg,轻体力劳动126~146kJ/kg,中度体力劳动146~167kJ/kg。

营养素的热量分配:目前主张不要过严地控制碳水化合物,碳水化合物应占总热量的60%左右,提倡食用粗制米、面和一定杂粮,忌食蔗糖、葡萄糖、蜜制品。长期高脂饮食可以导致胰岛素抵抗和促进动脉粥样硬化发生,故脂肪摄入量应限制在总热量的20%~25%,其中饱和脂肪酸小于10%。供给充足的蛋白质,当肾功能正常时,糖尿病的膳食蛋白质摄入量占总热量15%~20%,相当于每日每千克理想体重0. 8~1. 2g,其中动物性蛋白占1/3,以保证必需氨基酸的供给。当合并肾脏疾病时,应减少蛋白质的摄入量,血尿素氮升高者应限制蛋白摄入量,植物蛋白的生理价值低于动物蛋白,所以在膳食中也应适当控制植物蛋白。生长发育期的青少年、妊娠或哺乳期、营养不良伴有消耗性疾病时,蛋白摄入量可以适当增加。供给充足的食物纤维,食物纤维能够降低空腹血糖、餐后血糖以及改善糖耐量。其机制可能是膳食纤维不被吸收,具有吸水性,能够改变食物在胃肠道传送时间,膨胀肠内容物,增加黏性,减慢胃排空和营养素的吸收,增加胆酸的排泄,放慢小肠的消化吸收。因此主张糖尿病饮食中要增加膳食纤维的量。每日食盐摄入量应小于7g,伴有肾病者小于6g,伴有高血压者小于3g。糖尿病患者不宜饮酒,因为酒精可以产生热能,干扰血糖控制,且大量饮酒可以诱发酮症酸中毒,长期饮用对肝脏不利,易引起高脂血症和脂肪肝。每日三餐分配方案可以为1/5、2/5、2/5或1/3,1/3,1/3;每日四餐分配方案为1/7,2/7,2/7,2/7。

运动疗法

可以提高胰岛素敏感性,促进肌肉等器官摄取血糖,有助于血糖控制。以进行规律的有氧运动为宜。糖尿病的运动适应证:1型糖尿病病情稳定,胰岛素采用腹壁皮下注射者,宜餐后适量活动;2型糖尿病,血糖控制在16. 7mmol/L以下者。不宜进行较剧烈运动的情况有:1型糖尿病血糖控制不佳或有并发症者;有严重高血压或冠心病者;伴有严重肾病者;伴有眼底病变者;脑动脉硬化、严重骨质疏松者;糖尿病足者。

胰岛素治疗

胰岛素制剂分短效(快作用)、中效及长效3类,正规胰岛素是溶解于悬液中的结晶锌胰岛素,是唯一可用作静脉注射的胰岛素制剂。赖脯胰岛素是将正规人胰岛素B连28位脯氨酸与29位的赖氨酸对换,仅有一个氨基酸残基的差别,但较正规胰岛素吸收快,1小时达峰,代谢也较快,可在用餐时皮下注射。长效人胰岛素类似物有甘精胰岛素,是将人胰岛素A21门冬酰胺换成甘氨酸、B30位加上2个精氨酸,从而改变了胰岛素的等电点使其在中性环境中沉淀,酸性环境中溶解,从而延缓吸收。中效胰岛素有中性精蛋白锌胰岛素(猪或牛),诺和灵N(人),优必林-中效(人)。长效胰岛素有鱼精蛋白锌胰岛素(猪),特慢胰岛素锌悬液(猪或牛),诺和灵UL(人),优必林L(人)。预混胰岛素有诺和灵30R,优必林70/30R,其中短效胰岛素占30%;诺和灵50R,其中中效和短效胰岛素各占50%。腹壁注射起效最快,其次为上臂、大腿和臀部。胰岛素制剂不能冰冻,2~8℃下可保存2年,25℃室温可以保存1个月左右。

常规胰岛素治疗:中效或长效胰岛素于早餐前或晚餐前,皮下注射一次,多数患者餐后血糖控制不佳,该方案已较少使用;早晚餐前各注射一次混合胰岛素,早餐前胰岛素用量约占总量2/3,部分患者可达到全天血糖控制良好。

强化胰岛素治疗:三餐前短效胰岛素注射加睡前中效胰岛素注射或三餐前短效胰岛素注射加晚餐前长效。连续皮下胰岛素输注泵,可以模拟持续胰岛素基础分泌和进餐后脉冲分泌。腹腔内置入型胰岛素输注泵,较前者更具生理性。

糖尿病所致脂肪肝治疗

先通过控制血糖和饮食治疗,疗效不佳时可以给予药物配合治疗。目前临床上尚无满意的治疗脂肪肝的药物,因此,药物治疗只是一种辅助疗法。

  1. 氯化胆碱:是卵磷脂的组成部分,在体内参与脂肪代谢和转运,促进肝内脂肪转运,具有抑制脂肪沉积作用,适用于脂肪肝、肝炎、早期肝硬化等辅助治疗。
  2. 肌醇:能促进肝脏及其他组织脂肪代谢,阻止肝内脂肪沉积,适用于脂肪肝、肝硬化、动脉硬化及高脂血症。
  3. 辅酶A:对脂肪代谢有促进作用,能激活体内的代谢,加强氧化并提供能量,适用于动脉粥样硬化、肝炎、脂肪肝。
  4. 三磷腺苷:是一种辅酶,参与糖、脂肪、蛋白质、核酸及核苷酸的代谢。可以促进体内组织生长、修复、再生,加强机体代谢,适用于心、脑动脉硬化,肝炎、脂肪肝、肌萎缩等。
  5. L-肉碱:为细胞内的脂肪酸载体,可以促进脂肪酸的氧化利用,适用于脂肪肝治疗。

(张澍田)

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