双结病合并房室结内双向性三径路传导心电图精解

患者女性,35岁,近1周晕厥数次。临床诊断:晕厥原因待查,病毒性心肌炎?

双结病合并房室结内双向性三径路传导心电图精解

心电图特征

Ⅱa、Ⅱb导联连续记录,窦性的基本P-P间期0.76~0.79s,心率76~79次/min,Ⅱa导联长P-P间期2.68s,与短P-P间期无倍数关系,Ⅱb导联长P-P间期3.88s,为短P-P间期的5倍,期间可见缓慢的房室交接性逸搏出现;P'2、P'5、P'10提早出现,落在T波顶峰上,下传的P'-R间期0.66~0.69s,偶联间期相等,代偿间歇不完全,为房性早搏经房室结慢径路下传(梯形图A-V行中以长条虚线表示);P1、P3、P4、P8、P9落在T波降肢或顶峰上,下传的P-R间期0.21s,由快径路下传(以实线表示);P6、P7、P11、P12落在T波顶峰或上升肢上,下传的P-R间期0.57s,循中速径路下传(以圆点虚线表示)。

Ⅱc、Ⅱd导联均未见窦性P波,Ⅱc导联R-R间期1.19~1.25s,频率48~50次/min,QRS波群后面均跟随逆行P-波,R-P-间期0.21s,系房室交接性逸搏经快径路逆传至心房。Ⅱd导联重复出现QRS-P--QRS或QRS-P-序列,表现为房室交接性逸搏及其反复搏动,逸搏QRS波形与反复搏动的QRS波形略异,为非时相性心室内差异性传导,逸搏周期1.46~1.53s,频率39~41次/min,R-P-间期0.37s、0.51s呈短、长两种,分别由中速径路、慢径路逆传,显示房室结内逆向性三径路传导。

精解与讨论

本例出现窦性停搏、窦房传导阻滞、缓慢而不规则的房室交接性逸搏、短暂性全心停搏,符合双结病的心电图诊断条件。电生理研究表明,房室传导曲线有两处中断现象,每一处中断的时距≥0.06s,即提示房室结内存在三径路传导。房性早搏或窦性激动落在T波上下传的P-R间期出现长、短数种,有3种可能:

  • 干扰性P-R间期延长,此时P-R间期长、短不一,其R-P间期与P-R间期呈反比关系,即R-P间期短,其P-R间期长;反之,R-P间期长,其P-R间期短。
  • 房室结内多径路传导,此时不同径路下传的P-R间期各自固定,R-P间期与P-R间期不呈反比关系。
  • 上述两者兼有之,此时同一径路下传的P-R间期可略有长短,但应<0.06s。本例房性早搏的P'波落在T波顶峰上,其下传的P'-R间期0.66~0.69s,而窦性P波落在T波上升肢上,其P-R间期却为0.21s、0.57s,存在着R-P间期与P-R间期不呈反比关系的矛盾现象,很难以干扰性P'-R间期延长来解释,应考虑房性早搏由慢径路下传,窦性激动由快径路、中速径路下传,即房室结内存在顺向性三径路传导。

Ⅱc、Ⅱd导联房室交接性逸搏出现不完全及完全性反复搏动,其R-P-间期有0.21s、0.37s、0.57s三种,无论其P-波形态是否一致,均符合房室结内逆向性三径路传导。

心电图诊断

  • 窦性心律;
  • 窦性停搏;
  • 高度窦房传导阻滞;
  • 频发房性早搏;
  • 房室结内双向性三径路传导;
  • 缓慢而不规则的房室交接性逸搏伴停搏;
  • 双结病、短暂性全心停搏。

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