QRS波群振幅异常改变

低电压

心电图特征:所有肢体导联R+S<0.5mV或胸前导联R+S<1.0mV。

临床意义

  • 心外因素:见于肺气肿、胸腔积液或积气、心包积液、过度肥胖、甲状腺功能减退等。
  • 心内因素:
    • 心肌梗死:大面积心肌梗死者,出现低电压,提示预后不良;
    • 扩张型心肌病;
    • 心力衰竭。
  • 正常人群:约有1%的正常人可出现低电压。

高电压

右胸导联高电压

  1. 右心室肥大。
  2. 右束支阻滞:

    • V1导联QRS波群呈rsR'型或M型;
    • 其他导联终末S波或R波宽钝错折;
    • QRS波群时间>0.11s。
  3. Ⅱ型左中隔支阻滞:

    • V1、V2导联QRS波群呈Rs型,R/s>1;
    • Vs、V6导联QRS波群呈Rs型或qRs型,其q波很小,时间<0.01s,深度<0.1mV;
    • RV2>RV6
    • QRS波群时间正常(合并束支阻滞时除外);
    • 多见于老年冠心病患者;
    • 需排除右心室肥大、逆钟向转位、A型预激综合征、后壁心肌梗死等。右胸导联高电压(心电图)
  4. A、C型预激综合征。C型预激综合征(心电图)
  5. 后壁心肌梗死:

    • V3R、V1、V2导联R波增高,呈Rs型伴ST段压低、T波高耸;
    • V7、V8导联出现异常Q波,呈QR、Qr、QS型伴ST段抬高、T波倒置。
  6. 逆钟向转位:

    • V1~V3导联呈Rs型或RS型,R/S>1;
    • V5、V6呈qR、Rs型。
  7. 右心室电压占优势:
    • 见于婴幼儿、儿童;
    • 心脏无病理性杂音;
    • 电轴右偏;
    • V1、V2导联呈Rs型,R/s>1。

左胸导联、肢体导联高电压

  1. 左心室高电压:

    • R+S>2. 5mV,RaVL>1.2mV,见于横位型心脏、肥胖者;
    • RⅡ、Ⅲ、aVF>2.0mV,见于悬位型心脏、瘦长型者;
    • 男性RV5。+SV1>4.5mV、女性RV5。+SV1>4.0mV;
    • 男性RV5、V6>3.0mV、女性RV5、V6>2.8mV;
    • 男性RaVL。+SV3>2.8mV、女性RaVL。+SV3>2.0mV。
  • 左心室肥大。

左、右胸导联均为高电压

  • A型预激综合征。
  • 双心室肥大。
  • 左心室肥大伴逆钟向转位。
  • 左心室肥大合并Ⅱ型左中隔支阻滞。

右心室肥大

在正常情况下,左心室壁较右心室壁约厚3倍。轻度右心室肥大所增加的向右前向量往往被左心室除极向量所抵消,其肥大的图形被掩盖。只有右心室显著肥大,且其心室壁厚度大于左心室时,才表现出右心室肥大的心电图特征。

心电图特征

  • 电轴右偏>+110°,R>RaVF
  • aVR导联呈QR型,Q/R<1,R波幅>0.5mV。
  • V1导联呈qR、qRs、R、Rs、rsR'(R'波不宽钝)型。
  • Vs、V6导联呈RS型,R/S<1。
  • 出现肺型P波及V1~V6导联均呈rS型,r/S<1,多见于肺心病。
  • V1~V3导联可有ST段压低,T波呈负正双向或倒置。法洛四联症患者出现右心房、右心室肥大、下壁及前侧壁轻度T波改变

根据心电图特征分型

  • 轻度肥大:电轴轻度右偏、Vl导联呈rsR'型,V2~V6导联均呈rS型。多见于房间隔缺损、肺源性心脏病等。
  • 中度肥大:电轴中度右偏、V1导联呈Rs或RS型、V5、V6呈RS或rS型。多见于房间隔缺损、风心病二尖瓣狭窄等。
  • 重度肥大:电轴重度右偏,V1导联呈qR、qRs、R型,V5、Vs导联呈rS型。多见于法络四联症、肺动脉瓣狭窄等。

根据右心室负荷过重情况分型

  • 收缩期负荷过重型:系右心室射血时阻力增加,心肌发生代偿性肥厚所致。V1导联QRS波群呈qR、qRs、R、Rs型;V1—V3导联ST段压低、T波倒置。多见于法洛四联症、肺动脉瓣狭窄。
  • 舒张期负荷过重型:右心室回心血量增多,使右心室舒张期负荷增加而扩张。V1导联QRS波群呈rsR'型。多见于房间隔缺损等。

右心室肥大合并右束支阻滞

右心室压力增高导致右心室肥大,易伤及右束支使其阻滞。表现为QRS波群时间≥0.12s,电轴右偏,aVR导联R波增宽、增高,Ⅰ、aVL、V5、V6导联S波增宽。

左心室肥大

心电图特征

  • 有左心室高电压的心电图表现。
  • QRS波群时间轻度增宽(0.10~0.12s)。
  • 电轴轻、中度左偏(+30。~-30。)。
  • 以R波为主导联出现轻度ST段压低(<0.1mV)、T波低平,系继发性ST-T改变。
  • 有引起左心室肥大的临床依据。

根据心肌肥厚部位、心腔大小分型

  • 向心性肥厚:心室壁增厚,心腔不扩大。
  • 离心性肥厚:心腔扩大,心室腔与心室壁的比值不增加。
  • 扩张型心室肥厚:心腔不成比例增大,心室壁与心室腔比值缩小,心脏重量增加。
  • 非对称性流出道狭窄。

根据左心室负荷过重分型

  • 收缩期负荷过重型:系左心室射血时阻力增加,心肌发生代偿性向心性肥厚。左胸导联R波振幅增高伴ST段压低、T波低平或倒置。多见于高血压病、主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚陛心肌病等。
  • 舒张期负荷过重型:系左心室回心血量增多,使左心室舒张期负荷增加而扩张,为离心性或扩张型心室肥厚。左胸导联R波振幅增高伴ST段抬高、T波高耸。多见于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等。

左心室肥大伴劳损

有左心室肥大的心电图特征,同时伴有原发性ST-T改变,即ST段呈下斜型、水平型压低(≥0.1mV),T波倒置或负正双向以负为主,可伴有U波倒置。“2009年国际指南”指出不再应用“劳损”,而改称为“继发性ST-T改变”,有学者持有异议。

主动脉瓣狭窄患者出现左心室肥大伴劳损、左前分支阻滞

左心室劳损

有左心室肥大的临床依据“旦心电图QRS波群振幅正常,仅出现原发性ST-T改变者,可伴有U波倒置,称为左心室劳损。

双心室肥大

双心室肥大的心电图表现形式

  • 心电图正常或大致正常。
  • 仅有QRS波群时间轻度增宽及轻度ST-T改变。
  • 仅显示左心室肥大的心电图改变,此时右心室呈轻、中度肥大。
  • 仅显示右心室肥大的心电图改变,此时右心室显著肥大。
  • 同时显示双心室肥大的心电图改变,左、右胸导联R波振幅均增高。

左心室肥大中的诊断

有明确的左心室肥大的心电图特征,同时伴有下列一项或几项改变者,应提示双心室肥大:

  • 电轴右偏(>+110°);左心室肥大、电轴右偏(心电图)
  • aVR导联Q/R<1,R>0.5mV。
  • V1导联呈Rs型,R/s>1或呈R型。
  • 显著的顺钟向转位,V5、V6导联有深的S波。
  • 出现肺型P波,系右心房肥大所致。右心室肥大

右心室肥大中的诊断

有明确的右心室肥大的心电图特征,同时伴有下列一项或几项改变者,应提示双心室肥大:

  • 电轴左偏。
  • V5、V6导联R波振幅>2.5mV伴ST-T改变。
  • V3导联R+S>6.0mV,R/S≈1。
  • 男性RaVL+S>2.8mV、女性RaVL+S>2.0mV。
  • R+S>2.5mV,RaVL>1.2mV。

心室肥厚、扩大、肥大的区别

  • 心室肥厚:主要指心肌细胞增粗、增长所致心室壁厚度增加、重量增加,但心室腔容积不增大。
  • 心室扩大:主要指心室腔的容积增大,可伴有轻度心室壁增厚。
  • 心室肥大:肥厚与扩大均兼有之。病程较久的病例,无论是收缩期负荷过重,还是舒张期负荷过重,往往存在着不同程度的心室壁增厚和心腔容积增大,故本人主张用“心室肥大”一词。

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