肺源性心脏病(慢/急性/肺栓塞)病理及心电图

慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病是由支气管、肺部慢性疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉压力升高,导致右心室肥厚、右心房扩大,最后发生右心充血性心力衰竭的一组疾病。

病理生理改变

长期肺动脉高压引起右心室收缩期负荷过重,首先出现右心室流出道肥厚,继之出现右心室游离壁肥厚,随着病情的发展,出现右心室和右心房扩张、心脏顺钟向转位;当病变累及传导组织时,可出现各种心律失常及传导阻滞。

心电图特征

  • 肺型P波:

    • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高耸,电压≥0.25mV;
    • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波呈尖峰状,电压在0.20~0.24mV,P电轴>+80°;
    • 低电压时,P波呈尖峰状,其振幅>$\frac{1}{2}R$,P电轴>+80°。符合以上P波改变之一者,均可诊断为肺型P波。慢性肺源性心脏病患者出现肺型P波、V1Ptf值增大、顺钟向转位心电图
  • V1导联P波呈正负双相型或直立尖角型:呈正负双相型时,正相波振幅乘以时间,代表右心房除极向量面积,主要反映右心房结构和功能。当该面积≥+0.03mm·s时,肺心病诊断的敏感性约57%,特异性90%;部分患者负相波表现为深而窄,V1Ptf值增大≥|-0.04mm·s|。
  • 心电轴右偏≥+90°或出现SSS综合征,呈假性电轴左偏。
  • aVR导联QRS波群R/S或R/Q>1。
  • 胸前导联出现重度顺钟向转位:V1~V6导联QRS波群均呈rS型,r/S<1,或V5、V6导联呈RS型,R/S<1或S>$\frac{1}{2}R$。
  • 右胸导联出现异常Q波:有时V1~V3导联QRS波群呈QS、Qr、qr或qR型,约占12%。
  • V1导联R/S>1,R波电压>1.0mV或呈qR型。
  • RV1+SV5≥1.2mV:RV1电压增高反映了右心窒游离壁肥厚引起的向前向量增大,而SV5增深,则反映了右心窒流出道肥厚引起的向右后向量增大。这一诊断指标,敏感性约为27%,而特异性高达100%。
  • QRS波群低电压:每个肢体导联QRS波群R+S电压<0.5mV或每个胸前导联R+S电压<1.0mV。
  • 心律失常:以窦性心动过速、多源性房性早搏、短阵性房性心动过速及室性早搏多见。
  • 右束支阻滞。
  • 非特异性ST-T改变:多见于下壁导联与右胸导联。

慢性肺源性心脏病除了右心室肥厚外,还兼有右心房扩大、顺钟向转位及肺气肿。故除了一般右心室肥厚心电图特征外,肺型P波、重度顺钟向转位、低电压是其特征性改变,可根据这3个特征性改变加上右心窒肥厚图形,便可确立其诊断。

预后判断的心电图指标

  • 心率、Ⅱ导联及aVF导联P波振幅:这三项指标的数值越大,预后越差。
  • V1导联QRS波群呈qR型,是严重肺心病的特征性改变,提示预后不良。

肺栓塞(急性肺源性心脏病)

急性肺栓塞是指肺动脉某支血管内突然发生血源性阻塞,引起肺动脉反射性痉挛,导致右心室急剧扩张和急性右心衰竭,严重者可发生休克或猝死,又称为急性肺源性心脏病。临床上约50%患者出现具有诊断意义的心电图特征,但应密切结合临床。

病理生理改变

肺动脉突然栓塞及同时出现的神经体液异常,导致肺动脉压力骤然升高,引起急性右心室收缩期负荷增加,右心室和右心房扩张,心脏顺钟向转位,出现右心窒劳损和右心房扩大图形。此外,右心窒壁张力增高可引起局部心肌缺血,出现ST-T改变。

心电图特征

肺栓塞(急性肺源性心脏病)心电图

  • 窦性心动过速:为最常见的心律失常,心率多在100~125次/min,临床上若心率>90次/min,即对诊断有帮助。
  • 肺型P波、PR段压低:Ⅱ导联P波电压≥0.25mV,可能与右心房负荷过重、右心房扩大及心动过速有关。约1/3患者出现PR段压低。
  • SQT型或SQ型:即Ⅰ导联出现较明显的S波(>0.15mV),Ⅲ导联出现较明显的Q波(多呈QR型、qR型,其时间多<0.04s,深度$< \frac{1}{4}R$)伴T波倒置,为常见而重要的心电图特征。反映了急性右心室扩张和(或)一过性左后分支阻滞。
  • 电轴偏移:可发生右偏(+90°~+100°或较发病前右偏20°以上)或左偏。
  • 重度顺钟向转位:移行区左移至V5导联或V1~V6导联均呈rS型。
  • 新出现的右束支阻滞:呈不完全性或完全性右束支阻滞图形。
  • 非特异性ST-T改变:Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联ST段轻度压低,Ⅲ、aVR、V1~V3导联ST段呈弓背向上型轻度抬高;V1~V3导联T波倒置,若呈对称性倒置,则见于大块肺栓塞的早期(24h内)。
  • 可出现各种房性心律失常:以心房颤动、扑动多见,常为一过性。

鉴别诊断

因急性肺栓塞临床上可出现胸痛、呼吸困难,心电图出现SQT型及V1~Vs导联ST段抬高、T波倒置,应与急性下壁、前间壁心肌梗死相鉴别。

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