免疫性不育的诊断及中西治疗

免疫性不育是指因男性自身对抗精子的自身免疫反应所引起的不育,其基础是基于精子作为一种抗原,在男性体内激发引起免疫反应。研究表明,与精子有关的免疫反应和生育力下降之间有相关性。据统计,大约5%的不育病例可能是由于各种免疫因素引起。世界卫生组织人类生殖研究、培训特别规划署Rouee等(1988)报道,6407例男性不育患者中,免疫性不育占2.7%,而在继发性不育中免疫因素占4.0%。Shulman(1982)报道约9%的男性不育病例仍未发现有明显病因,临床上称之为“特发性不育症”。

中医学无“免疫性不育”的记载。

临床诊断

辨病诊断

临床诊断:免疫性不育多无临床症状,或伴性功能下降、形寒肢冷、神疲乏力、腰膝酸软、阴囊潮湿等。本病的确诊主要依据实验室检查。

实验室检查:抗精子抗体的检测方法有许多,目前常用的有以下几种:

  1. 精子凝集试验:精子凝集现象主要与位于精子头部和尾部的两种表面抗原有关。抗精子头部表面抗原的抗体使精子形成头-头凝集。最好的检测方法是试管玻片凝集法,此种检测方法是在显微镜下检查以观察精子的凝集类型。只有10%以上的活动精子有凝集时,才判断为阳性结果。抗精子尾部表面抗原的抗体测定用明胶凝集试验较好,因为这种精子凝集通常呈大簇状悬浮在明胶溶液中,用肉眼即能鉴别。微室盘凝集试验应用组织微量测定盘,凝集滴度1:8以上者视为阳性。
  2. 精子制动试验:补体依赖精子制动现象是基于一种简单的,但能重复的抗精子抗体试验。在补体存在的情况下,与精子抗原相互反应,引起精子膜被破坏,造成精子活力丧失,直至精子死亡。它与不育有明显的相关性,是检测妇女血清中抗精子抗体的一种筛选方法,但男性不育者其反应滴度较低。
  3. 免疫珠试验:是用聚丙烯酰胺珠将抗免疫球蛋白包被,将这些免疫珠与疑有精子表面抗体的精子混合则会显示免疫珠在精子表面黏附(直接试验)。间接法是精子首先和含有抗精子抗体的血清混合,至少有30%的精子显示头部有免疫珠黏附,才能判断为阳性,此种方法敏感性更强。
  4. 酶联免疫吸附法:是将精子或精子提取物包被于微量反应板后,加入待测样品,如血清、精浆和宫颈黏液等,若标本中有抗精子抗体存在时,即与反应板上的抗原特异性地结合,再加入酶标第二抗体(IgG、IgM、IgA),然后加入相应底物显色后终止反应。该方法特异性和敏感性均较高,能检测出各种Ig亚类抗体,每次可检测多份标本,且重复性好。
  5. 混合抗球蛋白反应:包被了人IgG的乳胶悬浮液或绵羊细胞与被测精液在玻片上混合,然后加入抗人IgG抗血精,盖上盖玻片,在显微镜下检测。结果显示:没有包被抗体的精子可以在乳胶颗粒之间自由活动,而乳胶颗粒自己相互黏附成团。如果精子上包被有抗精子抗体,活动精子就能与乳胶颗粒黏附,计数黏附有乳胶颗粒的活动精子百分率,若40%或更多运动精子黏附有这种颗粒时,可以诊断为免疫不育,10%~40%运动精子被黏附时,为可疑免疫性不育。

需要指出的是,精浆的免疫检查比血清的检查更有临床意义。

辨证诊断

免疫性不育的临床表现多种多样,或无任何症状,或表现为精神抑郁,头晕耳鸣,阴囊潮湿等,舌淡,苔薄白,或舌红,苔黄腻,脉细无力,或濡数,或滑数。

一、肝肾阴虚型

  1. 临床表现:久婚未育,头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,潮热盗汗,易怒,口干咽燥,性欲亢进。舌红,少苔,脉弦细数。
  2. 辨证要点:久婚未育,头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热。舌红,少苔,脉弦细数。

二、脾肾阳虚型

  1. 临床表现:久婚未育,形寒肢冷,纳差,腹胀,便溏,头晕耳鸣,腰膝酸软,神疲乏力,小便清长。舌淡,苔白,脉沉细。
  2. 辨证要点:久婚未育,神疲乏力,纳差,腹胀,形寒肢冷,腰膝酸软,头晕耳鸣。舌淡,苔白,脉沉细无力。

三、肺脾气虚型

  1. 临床表现:久婚未育,神疲乏力,言语低怯,纳差,腹胀,面色  白。舌淡,苔白,脉细数。
  2. 辨证要点:久婚未育,神疲乏力,言语低怯,纳差,腹胀。舌淡,苔白,脉细弱无力。

四、湿热下注型

  1. 临床表现:久婚未育,阴囊潮湿,口渴不欲饮,小便短赤,大便不爽,口中黏腻。舌红,苔黄腻,脉濡数。
  2. 辨证要点:久婚未育,阴囊潮湿。舌质红,苔黄腻,脉濡数。

五、肝气郁结型

  1. 临床表现:久婚未育,精神抑郁,胸胁胀闷,甚则胀痛,善太息,或牵及少腹胀痛。舌边红,苔白,脉弦细。
  2. 辨证要点:久婚未育,精神抑郁,胸胁、少腹胀痛,善太息。舌边红,苔白,脉弦细。

六、瘀血内阻型

  1. 临床表现:久婚未育,睾丸、少腹刺痛,或阴囊青筋暴露。舌质暗,脉涩。
  2. 辨证要点:久婚未育,睾丸、少腹刺痛。舌质暗,脉涩。

鉴别诊断

免疫性不育应与其他原因所致的不育相鉴别。在免疫性不育患者中行精液常规化验,可正常,也可出现少精子、精子活力低下,与内分泌、感染等其他原因导致的少精子症、弱精子症不同的是,免疫性不育的血清或精浆中可查到抗精抗体。当然极少数患者可能为诸多因素共同作用的结果。

治疗

提高临床疗效

明确疾病原因:尽管导致免疫性不育的病因、病机目前尚未完全明了,但研究证实,感染或生殖系统损伤可引起抗精子抗体的产生。故在确诊后应查明有无前列腺炎、睾丸炎、附睾炎等,以及精液支原体、衣原体是否为阳性,是否患过病毒性腮腺炎,有无明显外伤史,这对采取针对性治疗十分重要。

辨清虚实寒热:本病的基本病机为正虚邪恋,虚者多为肝肾阴虚、肺脾气虚、脾肾阳虚。阳虚则表现为寒证,阴虚则表现为内热证。实者多为气郁,湿热,或表现为虚实错杂,当谨守病机,辨证治疗。

明识病变部位:本病病位主要在肝、肾,其次在肺、脾。

病证结合用药:在辨证用药的同时,可针对引起免疫不育的病因选用一些西药,对同时伴有精液不液化、少精子或精子活力低下时尤为重要。

中医内治法

一、肝肾阴虚型

  1. 治法:滋补肝肾。
  2. 方药:六味地黄汤加减。
  3. 生地黄、熟地黄各20g,山茱萸12g,生山药15g,丹皮12g,女贞子15g,旱莲草12g,制何首乌20g,黄精15g,桑椹15g,潼蒺藜12g。

二、脾肾阳虚型

  1. 治法:温补脾肾。
  2. 方药:附子理中汤加减。
  3. 红参10g,白术10g,干姜6g,菟丝子20g,覆盆子15g,仙灵脾15g,巴戟天12g,紫石英30g,三棱12g,莪术10g。

三、肺脾气虚型

  1. 治法:益气健脾。
  2. 方药:四君子汤加味。
  3. 党参15g,白术12g,茯苓15g,黄芪30g,红参10g,黄精15g,炙甘草6g,陈皮6g。

四、湿热下注型

  1. 治法:清利湿热。
  2. 方药:程氏萆薢分清饮加减。
  3. 萆薢20g,车前子25g(另包),生薏苡仁20g,黄柏6g,赤芍20g,赤小豆25g,龙胆草6g。

五、肝郁气结型

  1. 治法:疏肝理气解郁。
  2. 方药:逍遥散加减。
  3. 柴胡10g,当归10g,白芍12g,白术10g,茯苓15g,佛手12g,香附10g,菟丝子20g,丹参15g,生甘草6g。

六、瘀血内阻型

  1. 治法:活血化瘀。
  2. 方药:血府逐瘀汤加减。
  3. 当归12g,丹参20g,赤芍12g,桃仁10g,红花20g,三棱10g,莪术10g,小茴香6g,荔枝核6g,川牛膝15g。

中医外治法

体针疗法:以关元、三阴交为主穴。伴脾虚易感者加足三里;失眠、心悸者加内关、心俞;腰膝酸软者加肾俞。治疗时取关元穴用烧山火法,使针感至生殖器终端,留针5分钟,三阴交刺7分,用补法,酸麻感达大腿内侧或腹股沟,下至足大趾及足背,留针15分钟,每5分钟捻转1次,每日针灸1次,30次为1疗程。

耳穴疗法:取内分泌、脾、肾、免疫点、肝等穴。以3分毫针刺入软骨膜下,选取肾、内分泌,留针30分钟。或用王不留行籽贴于上述耳穴,分别按压5分钟,每日3次。

敷脐法:取黄芪30g,白术15g,防风10g,升麻6g。共研细末,每次取6g,以适量姜汁调敷,然后将之热敷于脐部,每日1次。或将上述药末装入袋中,覆盖于肚脐处并固定,每2周更换药袋,每日用热水袋热敷15~30分钟。

中西医结合治疗:有人采用泼尼松5mg,每日2次,口服。中药以三棱、莪术、穿山甲、皂角刺等活血化瘀、破气利水药物水煎服。3个月为1疗程,临床取得了较好疗效。

西医治疗

对病因明确者,如因附睾炎、精囊炎而致免疫不育,可采用抗生素与低剂量雄激素联合治疗,使血清抗体滴度下降;因生殖道局部损伤导致的精子外溢,应用外科手术切除暴露精子抗原的病灶,也可使抗体滴度下降;对没有肯定病因的男性免疫性不育,其治疗主要有雄激素抑制疗法、免疫抑制剂的应用和精子洗涤法等,具体如下。

一、免疫抑制剂疗法

免疫抑制剂疗法是目前研究最多,应用较为广泛的一种方法,它运用类固醇药物来达到抑制抗体产生的作用。Bronson等认为在具体应用时应针对不同患者有所选择。治疗的适应证是:

  1. 所有的精子都结合了精子抗体者。
  2. 精子头部及/或精子尾干部结合了精子抗体者,这类精子在穿透宫颈黏液时将有困难。

对具有以下实验室检查特征者,则可不予治疗:

  1. 仅血液中存在抗精子抗体,而精浆或精子膜表面无抗体。
  2. 结合有抗精子抗体的精子不足总数的50%。
  3. 精子仅在尾尖部结合了抗体。

但多数学者认为无论是血液或局部存在抗体均应治疗。

目前,国内外在应用免疫抑制疗法的剂量和具体使用方法上尚未取得一致,可归纳为以下三种:

  1. 低剂量持续疗法:每日口服地塞米松2~3mg,连服9~13周,以后经7周减量停药。
  2. 大剂量间歇疗法:要求患者在其妻子月经周期的第21天开始,每天服甲基泼尼松龙96mg,连服7天,如未能妊娠应重复进行。若出现药物反应则停药。
  3. 周期疗法:要求患者在妻子月经周期的第1~10天,每日服用泼尼松40mg,如抗精子抗体滴度不降,剂量增加到80mg。

总之,采用可的松甾体激素,无论使用何种剂量(大、中、小),如何使用,临床均有一定的效果。

二、雄激素疗法

根据由于精子吸收可以产生精子凝集的假设,若精子发生抑制相当长时期后,精子抗体可以下降。常用的药物有丙酸睾酮50mg,隔日肌注1次,或庚酸睾酮200~250mg,每1~2周肌肉注射1次,连用2~3个月。

但需要指出的是,从目前有限的研究表明,雄激素抑制精子发生的治疗可能并不合适。

三、精液洗涤人工授精方法

通过对精液反复洗涤,去除精浆和精子表面的免疫球蛋白,然后将洗涤过的精子行宫腔内人工授精,但由于技术的限制,洗涤法并不能完全去除精子抗体,而且在洗涤过程中还可能对精子造成损害,故其使用范围受到限制。

中医专方选介

一、消抗汤

柴胡10g,郁金12g,益母草30g,当归、黄芪各30g,制何首乌30g,赤芍、白芍、熟地黄、香附各12g,薏苡仁30g,合欢皮30g,秦艽12g。治疗AsAb阳性60例,结果:痊愈(转阴或孕育)46例,显效(OD值下降0.05以上)8例,有效(OD值下降0.03~0.04)4例,无效(OD值下降0.02以下)2例。总有效率为96.67%。[徐吉祥.自拟消抗汤治疗抗精子抗体阳性60例.国医论坛.1991,6(6):33]

二、六味地黄汤加味

熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、肉苁蓉、丹参、菟丝子、萆薢。肾阳虚加锁阳、仙茅、补骨脂;肾阴虚加女贞子、枸杞子、天冬;脾胃虚弱加党参、白术;睡眠不佳加酸枣仁、夜交藤、合欢皮;肝郁加柴胡、白芍;湿热加苍术、黄柏。每日1剂,水煎服,1~2个月为1疗程。治疗3~6个月,痊愈31例,显效9例,无效2例。[周开达.六味地黄丸加味治疗血清抗精子抗体阳性42例.成都中医学院学报.1993,16(1):20~21]

三、桃红四物汤加味

桃仁、当归、川芎、王不留行、路路通、仙茅各10g,赤芍、白芍、牛膝、仙灵脾、熟地黄各15g,穿山甲、红花各6g。肾气虚者加五子衍宗丸;阴虚者去仙茅、仙灵脾,加女贞子、旱莲草、生地黄、山茱萸;气虚者加黄芪、黄精。日1剂,30日为1疗程。治疗抗精子抗体阳性患者14例。结果:显效(抗体转阴,配偶受孕)4例,有效(抗体转阴,精液自凝症消失)9例,1例无效。[袁茂云.活血化瘀法治疗男性免疫性不育14例.浙江中医杂志.1992(1):9]

四、调免毓麟汤

生地黄、黄柏、知母、蒲公英、白花蛇舌草、败酱、虎杖、丹参、赤芍、甘草。治疗男性免疫性不育症45例,5个月后共计转阴37例,总转阴率为82.22%,其中受孕19例。[周安方,等.调免毓麟汤治疗男性免疫性不育症45例.湖北中医杂志.1996(2):19]

五、免疫2号

知母、黄柏、生地黄、山茱萸、山药、丹参、茯苓、赤芍各10g,柴胡、生大黄(后下)各5g,蒲公英、金银花、牡蛎各20g。日1剂,水煎服。抗精子抗体转阴后,加用毓麟1号(含五子衍宗、当归芍药散等)。对照组30例,用泼尼松,每次5mg,日2次,口服。炎症加用抗生素。3个月为1疗程,用3个疗程。治疗男性阴虚火旺型免疫性不育48例,其疗效明显优于对照组。[戴宁.免疫2号治疗男性阴虚火旺型免疫性不育症48例临床观察.中国中西医结合杂志.1998,18(4):239~240]

六、抗免汤(自拟)

熟地黄30g,枸杞子、女贞子、淫羊藿、白花蛇舌草各15g,菟丝子、何首乌、黄芪、薏苡仁各20g,当归、丹参、车前子各12g,红花、川芎、桃仁、白术、虎杖各10g。日1剂,水煎服。用6剂,间隔1~2天再服。并设对照组15例,倍他米松,每次0.5g,日3次,口服,用1周,间隔1周。用3个月。结果:两组总有效率分别为96.7%、86.6%。[孙连云,等.中药治疗男性免疫性不育31例.山东中医杂志.1998,17(6):254]

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