什么是长期机械通气?

需要长期机械通气(prolongedmechanicalventilation,PMV)的患者数量正在增加。据估算,在美国的ICU,需长期通气者占ICU所有患者的5%~10%,占用了几乎1/3的ICU资源。这主要是老年患者组,其长期后果是较差的。这些患者住ICU时间长,影响ICU床位的周转,增加医疗费用,使家庭成员或保险公司不堪重负。

如何界定“长期机械通气”的期限?不同的医生和医学文献中有不同的定义,有文献定为2天以上,有定为1周、10天、2周,还有定为1个月的。考虑到机械通气的现状,就多数文献的界定范围进行统计,平均机械通气的时间是3天,75%的患者机械通气≤7天,也许定一-周或更长-点时间是合理的。但有些医生考虑到感染性休克,ARDS都有较长的病程,他们的撤机大多数在10天以后。

为了统一文献上PMV,2005年美国一专业小组推荐在PMV的定义是:机械通气至少21天(每天通气≥6小时),不管有或没有气管切开。此定义与医疗保险中心(Centerfor Medicareand Medicaid Servies,CMS)的规定相符合。患者需要21天的机械通气,反映了患者持续的单个或多个脏器的功能衰竭,肌萎缩,频繁发生谵妄或反复的感染情况,这经常被称为“慢性危重疾病(chroniccriticalilness)”。

经常遇见的PMV或慢性危重病,为了长期的机械通气是需要气管切开的。这个定义,从医生和患者的角度来看,无论危重病患者初始的病情稳定,或手术后的康复都不需要这么长时间,应包括多次的脱机尝试的失败。

PMV患者的数量每年在增加,有文献估计,占每年人住ICU接受机械通气患者的5%~10%。美国住院观察1997年统计,在疾病诊断相关编码(DRG)483(呼吸机应用≥96小时,加上气管切开)名下的出院人数是880000052%是65岁以上老年人。在美国北卡罗来纳州(NorthCarolina),气管切开和PMV的发生率,从1993年的8.3/10万,到2002年时增至24.2/10万,此数的增加超出了机械通气发生率的增加,其中,≥65岁呼吸衰竭患者的发生率明显增加。

然而大的队列研究和国际流行病学调查显示,高达所有机械通气患者的24%和多至通气患者的33%在机械通气超过2天就接受气管切开,再考虑到所有人ICU患者的30%~50%需要机械通气,因此PMV病例数可能远超过我们的估计数。

PMV患者的费用很高。医院鼓励限制PMV患者住ICU时间。就开设“中间病房"、长期急性医疗(long-termacutecare,LTAC)病房、急性期后医疗机构(post-acutecare facilies)等,来接受PMV患者的治疗。直到患者病情平稳,再转到护理之家或患者家中。在LTAC里,医生护土对呼吸机的应用和撤机都是非常有经验的。这样可以让患者早一点从ICU转出,可以继续进行脱机锻炼和脱机试验,并在条件具备时适时撤机拔管。

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