类癌瘤(类癌综合征)的治疗方案

类癌的治疗主要包括手术切除、肝动脉结扎或栓塞、化疗和药物治疗。

手术和肝动脉结扎或栓塞治疗

根据肿瘤的大小、部位和有无转移决定相应的切除范围和术式。未转移的胃、肠、胰、支气管、胸腺或卵巢类癌可以手术切除治愈。其他如回肠类癌转移至肝,手术切除部分肝和转移癌可缓解症状。如腹部局部纤维化致肠系膜血管闭塞,肠段缺血,切除此坏死肠段可获长期缓解。

90%的肝瘤细胞氧来自肝动脉,50%的正常肝细胞氧来自门静脉系统,故动脉闭塞以减少瘤细胞的氧供应,可致瘤萎缩。方法有肝动脉结扎或栓塞,可使80%~90%的患者症状减轻。如果同时开腹切除回肠原发瘤或坏死小肠,效果更好。有人主张肝动脉栓塞后加化疗对症状缓解比单用一种方法治疗效果更好。肝动脉栓塞的禁忌证是:①肿瘤占据肝脏的50%以上;②血清乳酸脱氢酶(LDH)>425mU/ml;③血清谷丙转氨酶(SGOT)>100U/L;④血清胆红素>34μmol/L。门静脉瘤栓则只有当其使门脉血流离肝逆流时才构成禁忌证。

类癌患者在应激情况下(如手术、创伤、麻醉和乙醇中毒等)或化疗开始时,诊断性诱发试验均可诱发类癌危象,有时可自发发生类癌危象(特别是前肠类癌者)。化疗从小剂量开始可预防类癌危象的发生。对严重类癌综合征,化疗的开始剂量宜小,在常规剂量之下,以免肿瘤溶解,突然释放大量血管活性物质,造成危象。24小时尿5-HIAA超过150mg者一般病情重,要特别防止危象的发生。此类病例为危象的高危人群,化疗剂量应为通常的一半,或先用生长抑素类似物,情况改善后,再用全量化疗。类癌综合征可由于通常标准剂量的化疗无效,遂采用长期较大剂量,从而出现危象致死,应予避免。

生长抑素类似物治疗类癌瘤

奥曲肽和缓释兰乐肽等均是生长抑素类似物,因奥曲肽的初始剂量为0.05mg,每天1~2次,奥曲肽的初始用量为100μg/d,分2~4次皮下注射,根据患者的耐受性及疗效渐加至每天3次,每次200~300μg。个别患者可能需要更高剂量,维持剂量因人而异。如用药数周后仍无效,应改用其他治疗方法。由于这几种药物在肠道吸收差,故需肠外给药。资料显示:使用奥曲肽375μg/d,可使80%以上的类癌综合征患者得到缓解,当奥曲肽用量≥400μg/d时,80%以上患者的皮肤潮红也得到控制;同样,当奥曲肽用量≥400μg/d时,70%以上的患者尿5-HIAA排泄量下降一半以上。对仅有轻至中度症状而又存在危及生命因素的类癌综合征患者,奥曲肽治疗宜从每8h注射100μg开始,因对治疗存在个体差异,及时调整用药剂量满意地控制症状尤为重要,个别患者皮下注射用药量可达3000μg/d以上。奥曲肽治疗明显延长了患者生存期。但长期使用可引起胆汁淤积、脂肪泻、高血糖和心脏传导异常等,因此治疗中要监测胆石形成和血糖等。

奥曲肽是目前治疗类癌危象最有效的药物,因而建议,在诱导麻醉前24~48小时开始使用奥曲肽180~250μg,每6~8小时 皮下注射1次;转移性类癌患者在化疗开始前1~2小时也应皮下注射250~500μg,紧急情况下可注射100~500μg。抑肽酶(aprotinin)、酮舍林(5-HT2受体阻滞剂)和色氨酸等的疗效不肯定。其他辅助对症治疗包括补液、补充电解质、应用升血压药和皮质激素等。肺类癌综合征所致的类癌危象治疗特别困难,奥曲肽的用量宜加大,一般为每小时50~100μg,并同时给予组胺H1受体和H2受体阻滞剂。

色氨酸羟化酶抑制剂和组胺拮抗剂抑制治疗类癌瘤

色氨酸羟化酶为色氨酸转变成5-HT所必需,parachlorophenylalamine是色氨酸羟化酶抑制剂,可减少尿中绝大部分的5-HIAA,并使腹泻停止,但对皮肤潮红无效。过敏反应和精神障碍等不良反应较常见。赛庚啶(cyproheptadine)是5-HT和组胺的拮抗剂,4~8mg,每日3次,可有效止泻,但对皮肤潮红无效。推测此类药物抑制瘤的生长是通过阻滞胺类激素的效能来实现的。可刺激食欲致体重增加。二甲麦角新碱(methysergide)亦有类似止泻作用,2~4mg,每日3~4次。

其他药物治疗类癌瘤

他莫昔芬(tamoxifen)

是合成的雌激素拮抗剂,部分研究应用显示能改善类癌综合征的症状,每日20~40mg 分次服用,至少2个月,能降低尿中5-HIAA并缩小肿瘤体积,但尚未被公认。

干扰素

能改善症状,单独应用α-干扰素时,约40%的患者尿5-HIAA的量减少并且约12%的患者显示肿瘤的生长被抑制;当α-干扰素与奥曲肽联合使用时,有转移的中肠类癌瘤患者5年生存率为57%,而单独使用α-干扰素的5年生存率为37%。α-干扰素能引起肿瘤组织纤维化,所以肿瘤的体积虽无改变,但仍然有效。如果患者对生长抑素类似物治疗的反应差,或发生快速免疫反应(tachyphylaxis),加用α-干扰素后往往有良好疗效,而且可减轻α-干扰素的不良反应。同样,如患者对α-干扰素治疗的反应差,或发生免疫反应,加用生长抑素类似物后亦有良好疗效。α-干扰素的主要不良反应有慢性虚弱综合征、贫血、粒细胞减少和自身免疫疾病等。

选择性5-HT3受体拮抗剂

如患者腹泻明显,可试用选择性5-HT3受体拮抗剂如阿洛斯琼(alosetron)。由美国加州Patty-George Hoag癌症中心执行的持续性IL-2静脉滴注治疗各种恶性肿瘤的疗效评价试验结果表明,612例中,存活率≥37%(其中包括2例类癌患者)。说明IL-2对本病亦可能有效。同样,白细胞介素调节因子-1(IRF-1)也有抗肿瘤增殖作用,可用于类癌的治疗。参莲胶囊据报道对消化道类癌有抑制作用。2~6粒/次,3次/日,可长期服用。

生长抑素类似物和靶受体放射治疗

可选用奥曲肽(octreotide LAR),如果效果不佳,重复给予大剂量111In 奥曲肽可使类癌瘤体积缩小和5-HIAA排出减少,或改用新的生长抑素类似物pasireotide(SOM230,对奥曲肽抵抗者部分有效),必要时可加用VEGF/VEGFR/PDGFR抑制剂 [依维莫司、舒尼替尼(sunitinib)和贝伐单抗(bevacizumab)等],131I MIBG治疗研究也显示对60%的患者有效。(李晓行 王平芳)

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