抗甲亢药物/放射性碘/碳酸锂/酮康唑引起药源性甲减

药物作用于下丘脑、垂体和甲状腺引起药物性甲减,或通过改变甲状腺素结合球蛋白的亲和性而干扰血甲状腺激素水平或影响甲状腺激素的吸收。药物所致的甲状腺功能紊乱包括:①抑制T3/T4合成(硫脲类和咪唑类);②抑制T3/T4分泌(锂盐、胺碘酮和氨基米特);③导致甲状腺炎(干扰素、IL-2、胺碘酮和舒尼替尼);④碘甲亢(碘剂和胺碘酮);⑤抑制TSH分泌(糖皮质激素、多巴胺激动剂、生长抑素类似物、喹碘方、卡苯吗嗪和二甲双胍);⑥促进TSH分泌(美替拉酮);⑦从甲状腺球蛋白中替换T4,引起血FT4升高(呋塞米、苯妥英、丙碘舒、肝素和非甾体类抗炎药等)。

硫氧嘧啶类药物

甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,MTU)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)通过抑制甲状腺细胞中的过氧化酶,阻止细胞内碘氧化及碘化酪氨酸的耦合,而抑制甲状腺素的合成,同时还抑制T4在外周组织中转变成T3,丙硫氧嘧啶还抑制外周组织中甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)的生成。在治疗过程中如剂量过大,或者在临床症状已经改善,甲状腺功能已恢复正常,但未及时调整药物剂量时可引起甲减。早期由于腺体破坏、后期可因腺泡细胞生长及分泌功能受抑制,或自身免疫反应引起组织破坏均可导致甲减。

在慢性淋巴性甲状腺炎伴甲亢患者中,应用抗甲状腺药物时,剂量宜小,且调整剂量的间隔时间宜短,以免发生甲减,如出现畏寒、怕冷、水肿、体重增加、嗜睡、纳差、声音变钝和动作迟缓等症状,血T3和T4减低,TSH增高可确诊为甲减。如症状典型,血T3和T4正常,而TSH增高或TRH刺激试验有过激反应,也应考虑有亚临床甲减,应停用硫氧嘧啶类药物,视病情轻重加用甲状腺素制剂。

131碘

131I(放射性碘化钠)口服或静注,临床用于不宜手术或术后复发和硫脲类及咪唑类无效或过敏的甲亢者,也用于控制甲状腺癌。因个体差异、甲状腺体积不同及吸碘率与甲亢程度不同,对放射性碘的敏感性程度不同,往往剂量难以掌握得十分准确,如使用剂量不当可导致甲减。部分患者甚至到10年后才出现症状,故经131I治疗的患者需长期随访,定期行甲状腺功能检查。若干年后出现甲减的影响因素还与TPO抗体和甲状腺疾病家族史等有关。如发现有甲减(包括亚临床型甲减),应及时用优甲乐或甲状腺粉片替代治疗。

碳酸锂

对躁狂抑郁性精神病有明显疗效,用于抑郁症、分裂情感性精神病、周期性精神病、强迫症及其他神经症的治疗。这些患者的特点是均有甲状腺疾病的家族史(一级亲属中),无甲状腺疾病家族史者使用相似剂量的碳酸锂后发生甲减的时间要长1倍以上(8.6年),故家族性甲状腺病是锂相关性甲减的危险因素。有时可出现甲状腺肿,约2%的病例出现甲减,血清TSH升高,这与锂盐在甲状腺积蓄并阻滞促甲状腺素对甲状腺激素的作用有关;也可能是锂抑制甲状腺细胞内腺苷环化酶(cAMP)和钙两种主要信号途径,导致甲减。偶尔,碳酸锂也可引起无症状性甲状腺炎。故在用碳酸锂治疗过程中应定期追踪血T3、T4和TSH变化,做到及时发现及时处理。

酮康唑

有报道用酮康唑常规剂量治疗后1年和间歇服药3个月出现甲减的病例,其机制尚未明了。如发生甲减,应停用酮康唑,加用小剂量优甲乐或甲状腺粉片治疗。

此外,影响口服L-T3患者的甲状腺功能药物有:①抑制L-T4吸收(铁剂、钙剂、氢氧化铝、考来烯胺、考束替泊、硫糖铝和雷诺昔芬);②增加L-T4的肝代谢(苯巴比妥、苯妥英、卡苯吗唑、利福平、imatinib、axitinib、motesanib、vandetanib和喹碘方);③降低L-T4肝代谢(二甲双胍);④抑制5′-脱碘酶活性(丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、普奈诺尔、糖皮质激素和碘剂);⑤促进T4与甲状腺球蛋白结合(雌激素、雷诺昔芬、他莫昔芬、美沙酮、米托坦和氟尿嘧啶);⑥抑制T4与甲状腺蛋白结合(雄激素、糖皮质激素和烟酸)。

但是,多数药物只抑制血清TSH分泌而不引起临床型甲减,口服L-T4者同时服用二甲双胍时,可因TSH抑制而引起中枢性甲减,因而必须监测TSH和FT4水平。喹碘方(rexinoids)用于治疗肿瘤时,可因为TSH分泌被抑制而引起中枢性甲减。

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