妊娠合并甲状腺功能亢进症

甲亢妇女常表现为月经紊乱或闭经,生育力低,但在治疗后或未经治疗的甲亢妇女中,也可能怀孕,其发生率约为1∶1000~1∶2500次妊娠。妊娠期甲亢大多数是Graves病。大约有18%的妊娠妇女血清TSH是降低的,不少还存在甲状腺功能的各种其他异常。Graves 病妇女妊娠前必须接受孕前咨询(preconception counseling)及内分泌科与妇产科的专科检查。

妊娠女性的血浆TRAb对Graves病的病情评估有价值。因为母体抗体可通过胎盘,母体血浆TRAb水平与胎儿甲亢的进展相关。妊娠高风险包括严重甲亢、Graves眼病或胫前黏液性水肿。已治疗的妊娠期患者,其胎儿仍有患新生儿甲亢可能,需要行抗甲状腺药物治疗。

妊娠期甲亢诊断困难

妊娠期甲亢一般较重,通常由Graves病所致。患有Graves病的女性受孕难度增大,常见于治疗中受孕。妊娠使Graves甲亢的诊断及治疗更复杂。

妊娠和甲亢都存在甲状腺增大、高动力循环和高代谢症群。妊娠期因糖基化作用,血浆甲状腺结合球蛋白增加,故血浆TT4和TT3升高。鉴别两者的检查为血浆TSH和FT4水平。不管是否妊娠,甲亢时TSH都是被抑制的。但在正常妊娠的第8~14周,由于hCG对甲状腺的刺激,TSH有时也会有轻度受抑(0.1~0.4mU/L)。如果血浆TSH低于0.1mU/L,FT4或FT3升高则强烈提示合并甲亢。妊娠相关的免疫抑制作用使妊娠对甲状腺功能状态有减弱的影响,甲状腺自身抗体水平降低,TRAb可预测其对新生儿的影响。

正常妊娠时可有类似甲亢的临床表现,如心动过速、多汗、怕热、食欲亢进和甲状腺增大等,使妊娠合并甲亢诊断有一定困难。当产前检查发现甲亢的症状和体征时,应做甲状腺功能测定以明确诊断。妊娠期甲亢的诊断标准为:有高代谢症群,TT4≥180.6nmol/L,TT3≥3.54nmol/L,FT3≥12.8。甲亢的病情以FT4最高水平<1.4倍正常值上限者为轻度甲亢;>1.4倍正常值上限为中度甲亢;有甲状腺危象、甲亢性心脏病以及心力衰竭或肌病等为重度甲亢。

妊娠与甲亢相互影响

文献报道轻度甲亢对妊娠无明显影响,但中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率及围生儿死亡率增高。甲亢对妊娠的影响原因可能是甲亢使营养要素消耗过多,以及妊高征发生率高,而影响胎盘功能所致。妊娠期因胎盘屏障,仅有少量T3和T4能透过胎盘,故不致引起新生儿甲亢,但有报道认为甲状腺刺激免疫球蛋白(TSH)容易从母体转移给胎儿,引起宫内胎儿和新生儿甲亢。

妊娠合并重度甲亢,由于妊娠可加重心脏的负担,而加重了原有的心脏病变。个别患者因分娩、产后流血和感染诱发甲亢危象。

妊娠甲亢治疗重点是防止药物性甲减

如确诊甲亢,应待病情稳定1~3年后怀孕为宜,用药(抗甲状腺药物或放射性碘)期间,应采取避孕措施。

抗甲状腺药物

甲亢孕妇应在高危妊娠门诊检查与随访,注意胎儿宫内生长速度,控制妊高征。妊娠期可以耐受轻度甲亢,故对轻症一般不用抗甲状腺药物(ATD)治疗,防止药物透过胎盘而影响胎儿甲状腺功能。但病情重者仍需使用抗甲状腺药物治疗。妊娠中、后期ATD剂量不宜过大,以维持母血TT4不超过正常上限的1.4倍为准。常用丙硫氧嘧啶150~300mg/d。在预产期前2~3周不用药,或使用控制甲亢的最小有效量。北京连小兰等对母亲妊娠期间合并甲亢、出生后5~7天内测定过甲状腺功能的35例新生儿,根据母亲孕期甲状腺功能状态和开始服用ATD的时间分组,对新生儿甲状腺功能异常率及其影响因素进行回顾性分析得出结论:母亲甲亢孕晚期才开始治疗可导致新生儿甲状腺功能异常发生增加,故对母亲孕期甲亢应做到早期发现和早期治疗,以减少新生儿甲状腺功能异常的发生。

妊娠期,抗甲状腺抗体和抗甲状腺药物均可通过胎盘进入胎儿体内,并影响胎儿甲状腺发育。因而,妊娠期甲亢的治疗应该考虑控制母亲的甲亢和避免胎儿甲状腺发育障碍两个方面。在权衡两者的利弊时,需要重点考虑的是抗甲亢药物干扰胎儿甲状腺功能的作用总是强于抑制母亲甲亢的作用,而外源性L-T4对母亲甲减的纠正立竿见影而对胎儿的甲减几乎无任何意义;故治疗妊娠期甲亢的原则是宁可让母亲存在轻度甲亢,也不能因治疗过度而引起胎儿甲减;一般的原则是维持血清FT4在稍微高于正常的范围内。手术切除甲状腺并不能立即缓解甲状腺自身免疫现象,因而对于高危的患者,为了防止胎儿发生Graves病,应该考虑手术切除甲状腺后,撤除抗甲亢药物并加用L-T4替代的方案。使TSH维持在<2.5mU/L水平。

丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑易通过胎盘,浓集于胎儿甲状腺,剂量过多会导致胎儿甲减。PTU(100~300mg/d)使新生儿血浆T4轻度降低。母亲TSH升高所致儿童期智力减退症的情况应当引起注意。母体T4可通过胎盘(先天性甲低婴儿T4正常),且个体对T4的转运差异大,故应给予母亲维持正常妊娠的最小有效剂量,使血浆FT4保持在正常高值。轻度心动过速是对妊娠代谢需求增加的生理反应,不必增加剂量。大部分病例的每日PTU维持量为200mg或更少。PTU优于甲巯咪唑,因为后者的胎盘通过率更高些,但两种药物的安全可能相等。若PTU的剂量超过400mg/d,则可考虑在妊中期行甲状腺次全切手术。与产科医师密切合作,监测胎儿甲状腺功能状态(超声胎盘胎儿心率和生长率等)。如有胎儿甲亢的确切证据,将药物调整为甲巯咪唑更有效。对于接受甲巯咪唑或卡比马唑治疗的母亲,偶可发生先天性缺陷如皮肤发育不全(aplasia cutis)。丙硫氧嘧啶的突出优点是通过乳汁的量很低(其次是甲巯咪唑),特别适合于哺乳的Graves病母亲,如果患者对丙硫氧嘧啶过敏,改用甲巯咪唑,反之亦然。

外科手术

能有效控制甲亢,但仅适于对ATD无反应的患者或有巨大甲状腺肿需很大剂量ATD的患者。手术时间选择以妊娠中期为宜,术后保持甲状腺功能正常。

β受体阻滞剂

普萘洛尔能缓解过多甲状腺激素引起的全身症状,作用较快,效果较好,但在早期心力衰竭或代谢性酸中毒患者中会促使急性心力衰竭,在全身麻醉下会引起严重低血压,长期应用可使子宫肌肉张力增高,导致胎盘发育不良以及胎儿宫内发育迟缓,故在妊娠期甲亢中不宜选用。

131碘治疗

妊娠期禁用放射性碘,特别是孕12周之后,因此时胎儿甲状腺很易聚集碘化物。如在妊娠前12周内接受131I治疗,可能发生先天畸形或先天性甲低。如治疗在12周后,则很可能发生甲低,若未终止妊娠,建议应用PTU 7~10天,以减少碘化物循环的影响,降低胎儿的放射性暴露危险。妊娠禁用放射性碘治疗,放射性碘可导致胎儿甲减甚至呆小病。其他碘剂也不能作为治疗的药物,因其易通过胎盘并诱导胎儿甲状腺肿,压迫气道甚至致死。普萘洛尔是否可用于妊娠期甲亢仍存在争论。有研究表明其可导致胎儿宫内发育迟缓及新生儿低血糖症。

产科处理

甲亢不是剖宫产的指征,妊娠合并重度甲亢,早产和围生儿的死亡率较高,并有胎儿宫内发育迟缓的可能,故要加强对甲亢的控制,定期检查胎儿胎盘功能和防止早产。

产褥期处理

产后甲亢有复发倾向,宜加大ATD剂量。接受ATD的母亲建议不要哺乳。研究证明PTU存在于人乳的量很少,而甲巯咪唑进入乳中的量要更多,故建议哺乳的母亲应用PTU分次服用,应哺乳后用药。

新生儿管理

对甲亢孕妇所生的新生儿,要注意有无甲减、甲亢或甲状腺肿,并做甲状腺功能检查。因长效甲状腺刺激物(LATS)很容易通过胎盘屏障,因此甲亢母亲的婴儿有可能发生新生儿甲亢,出现明显的眼球突出和甲亢体征,脐血测T4和TSH可助诊断新生儿甲状腺功能亢进。新生儿甲亢可在出生后立即出现,或1周后才出现。新生儿甲亢治疗包括甲巯咪唑每日0.5~1mg/kg,或丙硫氧嘧啶每日5~10mg/kg,分次服用,并予复方碘溶液,每次1滴,3次/天,有心衰者用洋地黄,躁动者应用镇静剂。

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