直肠指检如何评估前列腺体积大小?

肛门指诊,又称之为直肠指诊(DRE),是前列腺疾病检查中最简便、有效的方法之一,也是检查直肠、肛门和前列腺疾病最经济、最实用、最重要的检查方法。检查者用手指在被检者的直肠内进行触摸,具有较强的直观性和可靠性,可为进一步检查和治疗提供重要依据。DRE是泌尿外科医师的基本操作技能,随着实践经验的累积,在大多数情况下,通过直肠前列腺指诊,医生可以初步了解到被检者前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、前列腺中央沟是否变浅或消失,以及肛门括约肌的张力、肛管的感觉、骨盆肌随意收缩力等情祝。

如需要排除前列腺癌的患者,肛检前应先做血清前列腺特异抗原(PSA)测定,因肛检后再测PSA,其数值将会增加一倍以上。如已经傲了肛检,至少要等待48小时后才能测PSA。

DRB应在膀胱排空后进行,患者可选取站立弯腰位、截石位或面对检查者的侧卧位,年老体弱者不宜采取肘膝位。检查者戴医用手套或指套,用中、示指一起涂石蜡油,以中指轻轻润滑患者肛门,嘱患者放松,先在患者肛门口轻按,待肛门刺激反射消失或适应后,然后以示指进行肛门指诊检查。用示指指腹轻柔压开肛门,缓慢地伸人直肠。如此一般可减轻患者恐惧、肛门疼痛、不适感。在直肠前壁移动示指即可探索到前列腺的上缘和两侧叶的外缘及两侧叶间中间沟的情况。正常前列腺可摸及两侧叶,形态大小似如板栗,表面光滑,质地中等硬度,有坚韧弹性感,两叶之间存在中间沟。典型的良性前列腺增生,腺体增大,边缘清晰、表面光滑、中间沟变浅或消失、质地柔韧而有弹性。如前列腺部对称增大,质地坚硬如石或有局限性结节者,应考虑到前列腺癌的可能。但前列腺体积的大小与尿流梗阻程度并不成比例,而与前列腺增生的部位有直接关系。正所谓“中叶增生”,即使腺体增生不足10g,也可引起严重的尿流梗阻。

况且DRE对前列腺大小估计不够准确,前列腺不大,仍然不能除外前列腺增生症。估计前列腺大小多是凭借实践的经验,可因不同检查者而有所差异。在现代影像学发展前,描述DRE的前列腺大小多以果实或禽蛋为例,显然是不科学的。1980年代,有人提出DRE前列腺大小分度及估重法:Ⅰ度,前列腺体积大小达正常前列腺体积2倍,估重为20-25g;Ⅱ度为2-3倍,中间沟消失不明显,估重为25-50g;Ⅲ度为3-4倍,指诊可勉强触及前列腺底部,中间沟消失,估重50-75g;IV度前列腺体积超过4倍,指诊日不能触及腺体上缘,估重在759以上。这种估计是以“正常前列腺体积的倍数”为基础,仍然要凭借经验而带有主观性。

因此,DRE的缺点是不能精确量化前列腺体积大小,不能判断前列腺中叶增生情况(即突向膀胱的部分)。因而即使DRE前列腺不大也不能除外前列腺增生,故缺乏与临床症状的密切相关性。DRE的优点在于不需要特殊仪器设备,简单快速,无侵袭性,费用低廉,可提供前列腺增生的大致概念和鉴别前列腺癌的重要依据。国外学者临床研究证实,肛门指诊怀疑有异常的患者,最后确诊为前列腺癌的有26%-34%,而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。目前DRE不仅仍是泌尿外科疾病的检查常规,也是前列腺疾病时必须检查的内容,不可省略。

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