前列腺增生的检查方法有哪些?

良性前列腺增生检查方法主要包括症状评估、体格检查以及辅助检查3类:

症状评估

症状评估主要通过询问病史(其中包括了解有关泌尿系的症状、既往手术史、身体一般状况、曾接受过哪些治疗,治疗反应及效果如何、目前正在服用的药物及耐受手术的可能等),完善IPSS及QOL评分表,初步了解下尿路症状程度,并注意有无尿路感染、膀胱结石、膀胱结核、尿道狭窄等疾病。此外,良性前列腺增生除下尿路症状外,常并发有血尿、附睾炎、疝、脱肛、痔等情i兄,亦需注意,有助于检查及治疗方案的确立。

体格检查

在前列腺体格检查中,最主要为直肠指检,是诊断前列腺增生的必备检查,可简单快速的初步估计前列腺大小,亦可通过触诊前列腺有无结节及了解肛门括约肌张力,辅助鉴别前列腺癌及神经源性膀胱等。典型良性前列腺增生患者,前列腺腺体增大,边缘清楚,表面光滑,中央沟变浅或消失,质地柔韧而有弹性。且根据触诊,可将增生腺体分为四度,Ⅰ度增生腺体大小达正常腺体2倍,估计20 - 25克;Ⅱ度为2-3倍,中间沟消失不明显,估计25 - 50克;Ⅲ度为3~4倍,中间沟消失,指检可勉强触及前列腺底部,估计为50~75克;Ⅳ度腺体增大超过4倍,指检已不能触及腺体上缘,估计在75克以上。然而直肠指检亦存在其缺陷,其不能很好判断腺体突人膀胱部分的大小,与症状符合度较差,且对血清PSA检查结果有影响,需在抽血检查后进行。

前列腺增生直肠指检

此外,泌尿系统、外生殖器检查以及局部神经系统检查亦不可或缺。首先通过视、触、叩了解膀胱区有无膨隆及压痛,是否有固定浊音等,判断有无尿潴留。其次通过会阴部及生殖器检查,判断有无阴茎硬结、包茎、尿道口狭窄或畸形等影响排尿因素以及是否合并疝、痔、附睾炎等。最后再行局部神经系统检查(球海绵体反射,下肢的运动和感觉功能等)排除神经源性膀僦。

辅助检查

辅助检查主要包括尿常规、血常规、肾功能、血清PSA测定等实验室检查及尿流率测定、前列腺超声、尿道膀胱镜检、影像学检查等。尤以血清PSA、前列腺超声及尿流率测定最为重要,在良性前列腺增生诊断中起重要作用。

前列腺特异性抗原检测:前列腺特异-陛抗原(PSA)是由前列腺分泌的一种酶,对前列腺组织有特异性。健康男性血中PSA浓度很低(低于4纳克/毫升),但在前列腺炎症、前列腺增生和前列腺癌患者中,这一数值会上升。特别是前列腺癌患者,血PSA值会明显上升。PSA主要用于前列腺增生和前列腺癌的鉴别诊断,与直肠指检、前列腺B超比较,其具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率。血清PSA不仅是前列腺癌筛查指标,亦可作为一项危险因素预测前列腺增生的临床进展,从而指导治疗方案的选择,一般认为PSA大于1.6纳克/毫升的增生患者临床进展可能性大,但PSA检测应在前列腺按摩后一周,直肠指诊、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后、性交后24小时、前列腺穿刺1个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。因为,前列腺炎、留置导尿、尿潴留、肛门指检、药物等均可引起PSA变化,结果判读时需考虑相关因素的影响。而尿常规、血常规、肾功能等检查多用于辅助判断是否合并感染、出血、肾功能不全等情况,亦是治疗方案考虑因素之一。

尿流率测定(uroflowmetry)可较为直观的了解排尿情况。下尿路尿流动力学检查已成为泌尿外科临床工作中常规的检查项目,为排尿功能障碍患者的诊断、鉴别诊断、治疗方法的选择及疗效的评定提供较客观的依据。检查项目包括尿流率测定,尿道压力分布测定以及同步联合检查等,其中尿流率测定应用最为广泛。

尿道率测定是用尿流计测定单位时间内自尿道外口排出的尿量,以毫升/秒(ml/s)表示。尿流计记录尿流率轨迹,称为尿流率曲线。该项检查可较客观地评估膀胱及尿道疾病患者的排尿过程。在排除神经性膀胱功能障碍时,一般多用尿流率测定作为下尿路排尿梗阻程度的客观指标。

尿流率参数常用的尿流率参数有最大尿流率( Qmax),平均尿流率(Qave),尿流时间(Fr),达峰时间( TQmax)和排尿量(W)。其中Qmax是客观评价排尿状况的最有价值的参数指标。

①最大尿流率(Qmax):是尿流率测定过程中所获得的最大值或峰值。Qmax是区别正常人与排尿异常者最有意义的参数。在正常人中,Qmax随年龄增长而下降。正常男性在50岁以后,年龄每增长10岁左右,Qmax下降2毫升/秒。通常Qmax随年龄增长而增加,尿量达150-200毫升时,Qmax增加不明显;尿量在200-400毫升时,Qmax相对恒定;若尿量继续增加,Qmax可增高,也可降低。当尿量在150-400毫升肘,男性Qmax最低值被定为15毫升/秒。因此,Qmax小于15毫升/秒应疑为排尿功能异常;而Qmax小于10毫升/秒则为排尿功能明显异常,患者可能有下尿路梗阻(前列腺增生及尿道狭窄等)或神经源性膀胱。当Qmax用于评估膀胱颈部梗阻时,通常认为Qmax低于正常值是诊断膀胱颈部梗阻的标准。

②平均尿流率( Qave):即尿量除以排尿时间所得的值。Qave计算仅在排尿过程中无中断及无尿末淋漓的连续状态下才有意义,因此Qave临床价值较小。

③尿流时间(FT):指可测定尿流的时间段。在间断性排尿过程中,中间无尿流的静止期不包括在内。

④达峰时间(TQmax):指尿流开始到尿流达到Qmax的时间段。TQmax取决于尿量及Qmax。TQmax无确切的正常值,但在正常男性(TQmax)应低于FT的1/3。在前列腺增生导致高流率和高压力时,TQmax常大于FT的1/3。

⑤排尿量(W):即尿流率测定时排出的尿量。

尿流率曲线:尿流率曲线可以反映排尿类型。对于了解排尿异常的原因有较大的帮助。正常尿流率曲线的形状多与年龄和尿最有关,外形可呈柱形,高尖形。异常尿流率曲线常与疾病性质有关。BPH所致的膀胱出口梗阻时,曲线可呈高丘斜坡,低丘斜坡型和不规则低平曲线,梗阻愈严重曲线高度愈低;间断排尿曲线提示患者借助于腹压排尿,见于神经性膀胱及膀胱出口梗阻所致的逼尿肌失代偿患者;尿道狭窄时呈平台曲线,平台高度与梗阻(狭窄)程度里反比:不规则锯齿状排尿曲线提示逼尿肌外括约肌协同失调。

总之,一般50岁以上男性,最大尿流率Qmax≥15毫升/秒属正常,10 -15毫升/秒者可能存在梗阻,<10毫升/秒者肯定有梗阻。但需注意尿流率测定不能区分排尿梗阻是尿路梗阻还是逼尿肌减低引起,必要时可行尿流动力学检查,后者通过压力一流率同步检查及充盈性膀_肼倒压等检圣同鉴别。

膀胱压力容积测定

膀胱压力容积测定(cystometry)即在膀胱充盈过程中测定膀胱内压力与容积之间的关系,以反映膀胱的功能。膀胱内压是逼尿肌压与腹压之和。检查时需有膀胱压力容积仪(cystometry),可同步记录随膀胱容积改变时的膀胱内压,腹压和遥尿肌压3条曲线,即膀胱压力容积曲线(cystomettogrem);也可同步记录肛门括约肌或尿道括约肌之肌电活动。检查时需经尿道或经耻骨上膀胱穿刺置管,测定残余尿量后,用膀胱充盈介质(生理盐水)逐渐充盈膀胱。在此过程中嘱患者报告首次排尿感觉( FD),正常排尿感觉(ND),强烈排尿感觉(SD)和急迫排尿感觉(UD)。在做逼尿肌稳定性试验时,嘱患者咳嗽,大笑,改变体位,以诱发逼尿肌无抑制性收缩。当患者报告急迫排尿感觉时,反映最大的膀胱容量(MCBC),此时停止灌注,令患者做排尿动作,观察逼尿肌是否随意收缩。然后再嘱患者抑制排尿,观察能否主动松弛逼尿肌。

有关膀胱压力容积测定的参数如下;

  1. 残余尿量(RUV):正常人可排空膀胱,残余尿量<12毫升。一般认为BPH患者排尿后残余尿≥50毫升表示遥尿肌失代偿。但同一患者每日的残余尿最可有很大变化,重复性差。
  2. 膀胱静止压(RBP):膀胱容量为零时的遥尿肌压为膀胱静止压。正常卧位时膀胱静止压低于0.98kPa。
  3. 首次排尿感觉:正常膀胱排尿的最初感觉出现在膀胱充盈100-200毫升时。如逼尿肌代偿失调或感觉神经功能障碍时,FD在膀胱充盈很大量时才出现,或不能确切说出最初的排尿感觉。
  4. 最大膀胱容量:正常成人膀胱容量女性在500毫升,男性在400毫升。在挛缩性膀胱和某些逼尿肌功能障碍的膀胱,最大膀胱容量(MCBC)很小(50-100毫升);在逼尿肌代偿失调时,MCBC很大,有时可超过1000毫升。
  5. 充盈期膀胱压(FBP):正常膀胱有良好的顺应性(compliance)。在充盈期膀胱压较恒定地维持在0.49-1.47kPa,且没有无抑制性逼尿肌收缩(UIDC)。在膀胱充盈过程中,膀胱内压进行性升高为低顺应性膀胱。当充盈量超过正常膀胱容量后,膀胱压力仍不上升,这称为高顺应性膀胱。顺应性异常则提示膀胱肌源性或神经源性病变。
  6. 逼尿肌自主收缩和逼尿肌收缩的抑制:正常人在遛尿肌自主收缩(VDC)时膀胱内压迅速升高,男性膀胱收缩压不高于9.81kPa,女性不超过7.84kPaq在尿流动力学检查中,不能收缩的逼尿肌称为无收缩遥尿肌(ACD),也称逼尿肌无反射(DAR),神经源性膀胱功能障碍可见此种情况。正常入在已经引发逼尿肌收缩的状态下,可以主动地抑制收缩。膀胱稳定性差的患者,不能主动抑制这种收缩,称为无抑制性逼尿肌收缩。无抑制性收缩是逼尿肌反射亢进的主要标志,表现为膀胱充盈期单个或连续数个压力大于1.47kPa的压力峰。在CNS病变引起的神经源性膀胱功能障碍时,膀胱测压总是出现逼尿肌反射亢进(DHR)。在BPH时可出现无抑制性逼尿肌收缩,并伴有顺应性降低,这与膀胱逼尿肌肥厚有关。

前列腺超声检查

包括经腹及经直肠两种,前者最常用,但准确度不如后者。两者均可显示前列腺内部结构、测量前列腺大小(体积=0.52×前列腺三个经数值)、有无异常回声、及了解前列腺凸人膀胱情况,是诊断前列腺增生最重要的间接依据。亦可了解周围脏器情况,如膀胱内有无小粱小室、有无膀胱结石、有无残余尿、有无上尿路扩张积水的情况,进一步评估梗阻严重程度。此外目前常用的彩色多普勒超声血流显像还可了解前列腺内部血流分布、走向和血流的频谱分析,测定移行区的体积,从而可更准确地判断前列腺梗阻程度。

残余尿量测定

排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿量(postvoid residual utine。PVR),正常人的剩余尿量小于12毫升。有梗阻症状的BPH患者排尿后如有一定的残余尿量就意味着膀胱出口梗阻和膀胱逼尿肌失代偿,早期BPH由于膀胱逼尿肌尚能代偿以克服尿道阻力,虽无残余尿量仍不能排除膀胱出口梗阻。一般认为排尿后残余尿量>50毫升者即提示膀胱逼尿肌失代偿。经腹超声波测定PVR,方法简便而无创伤,但重复性差,且残余尿量少时所测得数据往往不够准确。排尿后即刻导尿所测得残余尿量最为精确,但须用量杯测定尿量。导尿法测残余尿的缺点是有创性和有导尿并发感染的可能。

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虽可直观了解有无尿道狭窄,观察前列腺增大或凸入膀胱情况及了解有无梗阻并发症等,但此镜检属于有创检查,一般不推荐常规检查。

影像学检查

主要包括静脉肾盂造影(IVP)、尿道造影、CT及MRI等,IVP及尿道造影主要用于判断是否合并上尿路梗阻、积水及尿道狭窄等情况,多在前述筛查考虑有上述情况,需进一步检查时进行。而CT及MRI虽可显示前列腺大小、形状及凸入膀胱情况,甚至MRI三维成像对区分前列腺各区域结构、前列腺形态及突入膀胱程度判断更清楚,但不优于超声,且增加了经济负担,性价比不高,一般也不作为常规检查。

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