海洛因脱毒治疗

本节主要介绍海洛因依赖的脱毒治疗概况、稽延性戒断症状及治疗、海洛因中毒的抢救、防复吸药物维持治疗。具体关于脱毒药物的选择、用药方法、用药剂量可参见《临床常用的戒毒药品》,关于海洛因所致精神障碍的治疗、心理行为治疗、康复治疗、回归社会等措施与其他毒品依赖大致相同,可参见《毒品和成瘾障碍的治疗》。

在吸毒成瘾(药物依赖)的治疗领域,脱毒是指依赖性物质从依赖者体内逐渐消除的过程,通常该过程可伴有不同程度的精神或躯体戒断症状的出现。而脱毒治疗则是指应用各种脱毒治疗药物和(或)有关的医疗手段,对依赖者进行旨在减轻或消除戒断症状的治疗过程。脱毒治疗的目的主要是解决脱毒者躯体方面的问题,而不是,也不可能解决脱毒者心理、行为等方面的问题。因此,脱毒治疗的重点应该是放在怎样更好地缓解或消除戒断症状上,而不是简单地将其看成是戒毒治疗,包罗万象地去解决心理和行为等方面的诸多问题。

自然脱毒过程的一般规律

自然脱毒是指在特定的环境和条件下,使海洛因依赖者中断海洛因等阿片类物质的摄入,同时不使用其他任何戒毒药物和治疗方法进行干预的脱毒过程。通常所说的“硬戒”、“干背”、“冷火鸡”等方法属于自然脱毒。了解自然脱毒的一般规律和特点,对于我们认识海洛因依赖的戒断症状、正确选择脱毒治疗方案和评估戒毒药物的疗效非常重要。

一、自限性过程:从纯生物医学的角度来看,海洛因依赖的脱毒是一个自限性过程,即在不使用任何药物进行干预的情况下,若不出现其他严重的躯体并发症,绝大多数海洛因依赖者在脱离海洛因等阿片类物质后的10日内,在经历一个痛苦的急性戒断症状期后,机体的各项基本功能便可逐渐恢复正常或接近正常。

对吗啡依赖大鼠自然戒断的研究显示,停用吗啡后24小时内大鼠的戒断症状开始明显出现,并呈逐渐加重的趋势;在戒断的第48小时,戒断症状最为严重;在戒断72小时后,戒断症状每日都较前一天显著减轻,呈逐日递减的规律。有人在进行阿片类物质依赖脱毒治疗的药物评估时,曾设置过安慰剂对照组,以便能更好地了解所研究的药物对戒断症状的控制效果。研究显示,人类海洛因戒断症状的变化规律与动物实验的结果基本相似,表现为停用海洛因后的8小时左右开始出现戒断症状,后逐渐加重,24小时左右症状较为明显,48~72小时症状最重,随后即逐日减轻,在戒断的第10天左右绝大部分戒断症状基本消失,仅残留少数诸如哈欠、虚弱感、情绪不佳、睡眠障碍等症状。

事实上,在多数海洛因依赖者的戒毒史中,都不同程度地经历过自然戒断的过程。他们出于各种不同的原因,或者是怕家人知道,或者是怕旁人知道,或者是自认为自己毅力坚强等等,把自己置于一个找不到毒品的环境——吸毒者称之为“没有盼头,想毒品也没用”的地方,在“熬过”他们认为最难受的头3天后,多数戒断症状便已消除。此时,若再坚持数日,他们的饭量便开始增加,身体逐渐趋于正常,体重也明显增加。在脱毒后的1个月左右,多数戒毒者的体重可恢复到吸毒前的水平,有的甚至超出正常水平。

二、症状相对较重:自然脱毒是机体依靠自身代偿机制的一个自然恢复过程,因此,其戒断症状的严重程度较使用药物治疗时程度要重得多。

三、过程相对较短:自然脱毒的时间一般为10~15天,其中以头3天戒断症状表现最重。脱毒过程的长短,取决于机体阿片肽系统及其相关系统功能恢复的快慢。一般来讲,年纪较轻者戒断过程较年纪较大者为短;体质较强者较体质较弱者为短;戒断症状较重者较症状较轻者为短。

四、患者顺应性较差,逆反及“补偿”心理较强:自然脱毒是一个伴有严重躯体戒断症状和强烈情绪活动的过程。在整个过程中,戒毒者的心理活动是十分复杂的。一是戒断症状重,患者一般极不愿意接受,一有机会便可能逃跑,除非脱毒者处在特定的环境和压力之下。二是脱毒过程中和脱毒后脱毒者的逆反心理强烈,表现为极度的不合作和“你不让我吸我偏要吸”的逆反心理和行为。因此,多数人离开脱毒场所后的第一件事就是寻找和使用海洛因。三是部分人脱毒完成后会产生一种“补偿”心理,认为自己经历了令人难于想象的痛苦,应该“吸上几口补偿补偿”。有的海洛因成瘾者将其比作“这就像一个饿了几天的人突然看到一桌丰盛的宴席,哪有不吃之理”。因此,有人曾提出过这样的观点,脱毒期间戒断症状越重,脱毒后重新使用海洛因的时间越早,复吸率越高。这与通常人们的有些看法是不一样的,有的人认为,让海洛因成瘾者经历一下痛苦的戒断症状,可让他们尝一尝“吸毒的苦头,看他们还敢不敢再吸毒?”这种看法只不过是没有使用过海洛因的正常人的看法,而不是海洛因成瘾者的看法。实际情况是,这些痛苦的戒断症状的出现不是因为吸毒造成的,而是因为没有海洛因造成的。

脱毒治疗方法

海洛因依赖的戒断症状实际上是μ受体激动剂依赖的戒断症状。戒断症状个体之间差异极大,其症状的轻重取决于个体因素、毒品的种类、使用量和用药史。海洛因依赖者的急性戒断症状尽管有时候表现得令人“难以置信”,但一般说来是没有生命危险的,且大多可在1周以内基本消除。

戒断症状是一种客观存在,是任何一个吸毒者戒毒过程中必然要经历的,对多数吸毒者来说甚至会是反复经历的。安全、平稳、无痛苦的脱毒治疗可为将来进一步实施行为矫正、心理治疗奠定基础。海洛因依赖的脱毒治疗方法有自然脱毒法、物理脱毒法、药物脱毒法。

自然脱毒法是指不用任何药物或其他治疗手段,强制患者不吸毒,让戒断症状自行消失的一种方法。由于不用药,患者会出现明显的戒断症状,出现竖毛、起鸡皮疙瘩、寒战,故又名“冷火鸡”疗法。此法简单、时间短、节省开支,不足之处是患者比较痛苦,适用于身体素质较好、年轻的轻度依赖者。本法包括泰国的水桶排水法,印度的强迫行军疗法和我国的“捆绑”疗法。

物理脱毒法是指利用各种物理手段(包括针灸、戒毒仪)减轻患者戒断症状的一种方法。此法对部分急性戒断症状和部分稽延性戒断症状的控制具有一定的辅助治疗作用。常用的有韩氏戒毒治疗仪。

药物脱毒是指利用各种药物减轻戒断症状,逐渐消除依赖者对毒品躯体依赖性的一种方法,此法应用广泛,患者容易接受。药物脱毒法主要包括阿片受体激动剂替代疗法(如美沙酮、乙酰美沙酮、阿片、右丙氧芬)、阿片受体部分激动剂替代疗法(如丁丙诺啡、噻诺啡)、非阿片受体激动剂脱毒疗法(如可乐定、洛非西丁、东莨菪碱+氯丙嗪、东莨菪碱+异丙嗪)、阿片受体拮抗剂催瘾脱毒疗法(如可乐定-纳曲酮、巴比妥-纳洛酮、丁丙诺啡/纳曲酮/可乐定联合脱毒疗法)、中医药脱毒疗法(利用中药作用稳定,疗效持久,副作用小,毒性低的特点,达到脱毒、提高免疫力,促进神经递质恢复。如福康片、灵益胶囊、益安回生口服液、济泰片、扶正康冲剂、安君宁、康复欣、玄夏脱毒胶囊、十复生胶囊、香藤胶囊、参附脱毒胶囊)、中西医结合治疗(利用中药、西药各自不同的特点,根据不同治疗期间的临床症状,中西医药物联合使用)、梯度戒毒治疗。还有其他脱毒法:包括韩氏戒毒仪、快速脱毒、昏迷疗法、半昏迷疗法。以上疗法中以美沙酮替代递减疗法、丁丙诺啡替代递减疗法最为常用,下面对此进行介绍,具体的药品介绍可以参见第九章。

美沙酮替代递减疗法

完整的美沙酮脱毒治疗包括治疗前准备、脱毒治疗两个阶段。治疗前、治疗期间应做好检查、督促、解释工作,这些工作包括:询问吸毒经历、治疗经历,做好医疗记录;详细的体格检查;完成常规实验室检查,包括尿液阿片类物质检查,血、尿、粪三大常规检查,肝功能、HIV检查,X线胸部透视,心电图、脑电图检查;为患者讲解脱毒治疗的必要性,启发患者对毒品危害的认识,强化戒毒决心;治疗期间配合心理辅导和健康教育;在脱毒治疗后期应及时与患者交流,做好对抗稽延性戒断症状及反跳的心理准备,并教给相应的治疗方法;美沙酮的配给应受严格管制,严格监督患者咽下美沙酮药液;定期检查患者的尿样,测试尿液是否含阿片类物质。

用法与用量

初始剂量的确定:以药理学剂量换算,美沙酮1mg =海洛因2mg =吗啡4mg =哌替啶20mg。一般重度海洛因依赖者(>1. 0g/d)为40~60mg,中度海洛因依赖者( 0. 5~1. 0g/d)以10~30mg为宜,吸毒时间长、采用静脉注射者,可酌情加大剂量。

初始剂量应根据患者的吸毒情况和个体差异确定,但由于患者提供的信息往往不准确,故首次剂量宜小,以估计替代量减5~10mg为宜,首次用药后2~4小时,如戒断症状控制不彻底,可追加5~10mg。如首次剂量过大,患者可出现过度镇静、出汗、呼吸减慢,此时要确认患者的真实用量,并于第2天大幅减量,如10~20mg。

用药时机:首次用药以即将出现戒断症状前1小时口服为宜,也可在末次吸食海洛因4~8小时后口服。以每日给药2次较为合适,可避免因单次剂量过大引起较严重的不良反应,又可方便调整剂量。

递减原则:逐日递减、先快后慢、只减不加、停药坚决。

递减方法:从第3日开始递减,疗程15~20日,递减方案要个体化。初始剂量为15~20mg,可每日减2~3mg,减至10mg左右时,患者可出现失眠、焦虑、不安、骨关节酸痛、胃肠不适、全身难受等,此时应暂缓减药,可改为每1~3日递减1mg;初始剂量>20mg时,每日递减20%,减至10mg左右时,改为每1~3日递减1mg;情况稳定的患者,可按每日5mg递减,减至10mg左右时,改为每1~3日递减1mg;如与丁丙诺啡联用,可在10mg左右时换药;如与戒毒中成药联用,也可在10mg左右换药,必要时可辅加曲马多、苯二氮类。

脱毒治疗时的注意事项

  1. 美沙酮口服明显起效时间为口服后2小时,达峰时间4小时,峰浓度持续约4小时左右。判断治疗剂量是否合适的时间为4小时后。如果需要第二次用药,第二次用药间隔应在4小时以上。美沙酮过量中毒判断时间在服药后第4~8小时之间较为合适。
  2. 要注意个体差异,美沙酮的代谢有三种情况,可分为正常代谢型、快代谢型、慢代谢型。大多数人为正常代谢型,一日一次服药即可。少数为快代谢型(峰/谷浓度比值大于2),日剂量分2次服用(每天给药2次)。还有少数为慢代谢型,这部分人需要隔1~3日服药一次。
  3. 注意大多数患者并不追求大剂量美沙酮,这是因为美沙酮的药理学特性决定了它没有期望的欣快感。另外还要帮助患者克服偏见、误解、习惯,比如“小毒代大毒”、“更难戒断”等。

如何判断美沙酮的最适用量

最适用量是指用药后没有出现美沙酮过量的症状与体征以及剂量不够的症状。美沙酮过量的症状与体征包括过度镇静(打瞌睡、昏昏欲睡),瞳孔缩小(针尖样),皮肤瘙痒/挠痒,血压过低,呼吸抑制(重度过量),精神压抑,面赤,痉挛,中度欣快/兴奋(暂时性)。而美沙酮剂量不够时的症状包括渴求感,焦虑,抑郁,烦躁不安,易激惹,乏力,失眠,寒热交替,客观体征包括瞳孔扩大,竖毛(鸡皮征),出汗,肌肉震颤,腹泻,呕吐,焦虑,发冷、发热,心动过速,血压增高。

美沙酮最适剂量的判断标准,包括:可理想控制戒断症状、可控制戒断症状24小时以上、可明显抑制对海洛因的渴求感、可明显减少或消除患者滥用镇静催眠药、没有欣快感或极弱、没有出现明显不良反应。

美沙酮最适剂量的判断方法包括两个方面:患者主诉、医师评定。患者主诉有:我的剂量压不住我的瘾、我半夜会发瘾醒来、我早上起来感到不舒服、我工作时老打瞌睡。医师评定包括:戒断症状评分为0分、渴求感评分小于3分、功能状态评估正常。

美沙酮中毒的高危险因素

包括第一次用美沙酮,且患者的医疗和药物滥用情况不明;多药滥用者特别是合并镇静催眠药;耐受性不明;有美沙酮或其他药物过量史;有呼吸系统疾病肺心病、哮喘;有肝脏疾病,包括各型急慢性肝炎;正在使用肝药酶抑制剂西咪替丁、环丙沙星、甲硝唑、磺胺药、红霉素、奥美拉唑等。

丁丙诺啡替代递减疗法

应用丁丙诺啡治疗海洛因依赖,只要使用剂量合适,就能达到与美沙酮等效的效果。目前我国应用丁丙诺啡替代递减疗法的特点有“四多四少”与“二个不到位”。“四多四少”即使用丁丙诺啡注射剂的多,使用舌下含片的少;联合用药或梯度用药的多,单独使用丁丙的少;认为效果不如美沙酮的多,与美沙酮等效的少;用于脱毒治疗的多,用于维持治疗的少。“二个不到位”即用药剂量不到位;给药时机不到位。

用量:如果用药剂量不足可能会导致丁丙诺啡控制戒断症状效能不如美沙酮,还可能将尚存的戒断症状误认为是丁丙诺啡的拮抗作用所引发的“催促现象”。

药理剂量换算: 0. 3mg丁丙诺啡注射剂=0. 4mg丁丙诺啡含片=10mg吗啡片=100mg哌替啶注射剂; 2~4mg丁丙诺啡含片= 25~45mg美沙酮口服液,6~8mg丁丙诺啡含片与60mg美沙酮口服液相当。

一般认为舌下含化8mg/d足以控制严重的戒断症状,第1天推荐起始剂量3~4mg,如30分钟后不能控制症状,可再追加1~2mg,8小时后再用1次,第1天最大剂量不超过10mg,要尽快调整到合适的剂量,避免因剂量不够引起戒断症状。引入的速度过慢,会增加受试者的脱落率。然后根据戒断反应、渴求、副作用的严重程度和其他药物的使用情况,确定给药剂量。

也可参考以下初始剂量参考方案:轻度依赖(<0. 5g/d),1. 5~3mg/d,分3次含化;中度依赖(<0. 5~1g/d),3~4. 5mg/d,分3次含化;重度依赖(>1g/d) 4. 5~6mg/d,分3次含化。

用药时机:首次用药时机宜在出现轻微戒断症状时或末次用海洛因4~8小时后,如与美沙酮联合应用,应在停用美沙酮至少24小时后改用丁丙诺啡。

用法:第2日戒断症状严重,剂量可递增。第3日起每日递减,递减剂量宜个体化,一般7~14日可以停药。可与美沙酮、洛啡西定联合应用,也可与戒毒中成药联合使用。

以下还将对几种不是十分常见的脱毒疗法进行介绍,请记住,以下介绍的方法只针对轻度海洛因依赖的患者,且没有躯体、精神疾病者。因为风险较高,非戒毒科、未经培训的医护人员不能照此使用,海洛因依赖的患者及家属更不能照此使用。以下方法仅仅作为脱毒治疗的思路供戒毒科的医护人员参考。

可乐定/纳曲酮快速脱毒法

一个疗程共三天。第1天:口服可乐定0. 2~0. 4mg,奥沙西泮30~60mg;口服纳曲酮12. 5mg,每4小时口服可乐定0. 1~0. 2mg (每天最多1. 2mg),根据需要每6小时口服奥沙西泮15~30mg。患者留院观察。

第2天:口服可乐定0. 1~0. 2mg (根据需要每4小时再给药,每天最多1. 2mg),奥沙西泮15~30mg (根据需要每6小时再服药)。口服纳曲酮25mg,2小时后可以离开医院。

第3天:口服可乐宁定0. 1~0. 2mg (根据需要每4小时再给药,每天总量按0. 2~0. 4mg减少),奥沙西泮15~30mg (根据需要每6小时再服药)。口服纳曲酮50mg,1小时后可以离开医院。以后2~3天,可乐定按每4小时0. 1~0. 2mg口服;奥沙西泮每6小时15~30mg。

辅助药物包括:非麻醉性镇痛药布洛芬、抗呕吐药奥丹西隆。继续每天口服纳曲酮50mg。

东莨菪碱/氯丙嗪联合脱毒法( 1 +1戒毒法)

华佗的麻沸散的有效成分为东莨菪碱,临床一般用的是它的氢溴酸盐,可用于麻醉镇痛、镇静、止咳、平喘,对晕动症有效。规格:每片0. 2mg,0. 3mg ( 1ml),0. 5mg ( 1ml)。其散瞳及抑制腺体的作用比阿托品弱,对平滑肌的松弛作用比阿托品强,对呼吸中枢有兴奋作用,但对大脑皮质有明显抑制作用,可清除情绪激动,还可扩张毛细血管、改善微循环,是古代蒙汗药的主要成分。极量一次0. 5mg,一日1. 5mg。

治疗前禁食4~6小时,禁水2小时,用药前排空膀胱。剂量以东莨菪碱(每次0. 02~0. 05mg/kg),氯丙嗪(每次0. 5~1. 0mg/kg),置250ml液体( 10%GS)内静脉滴入,每日一次,必要时可追加1/3~1/2量。治疗期间若躁动明显,可辅助用药。疗程以4~6天为宜,4~6天后改口服给药。麻醉期间进行麻醉常规管理,定时测量体温、血压、脉搏,保持呼吸道通畅等。本法可于8~10日内完成脱毒疗程,亦可待尿吗啡检测转阴后出院。

口服辅助用药有三分三胶囊(每次1片,每天3次)、纳曲酮片剂、可乐定(每次0. 2mg,每天2次)、甲硝唑等,疗程8~15天。

麻醉辅助超速脱毒法

美国麻醉科教授Gold等在全身麻醉辅助下对20例海洛因依赖者进行快速脱毒,其脱毒成功率达100%。国内也有人进行过这方面的尝试,但因为此法需要在特定的机构内进行,需要特殊护理及生命体征监测,有较高的危险性,不宜大范围推广。具体操作方法为:采用静脉使用纳洛酮联合纳曲酮口服催促戒断;用可乐定减轻戒断症状(可乐定0. 2~0. 4mg) ;用异丙酚麻醉,有时根据需要联合挥发性气体麻醉,或联合镇静药如咪唑安定(常用氟马西尼逆转)。常需支气管插管,可用奥丹西隆预防呕吐,奥曲肽预防腹泻,联合纳曲酮维持复吸预防。

1+1快速脱毒方法

治疗前禁食4~6小时,禁水2小时,用药前排空膀胱。东莨菪碱剂量为0. 03~0. 05mg/kg/次,静脉滴注。在滴入东莨菪碱前5分钟,口服纳曲酮30~50mg。治疗期间躁动,可辅以氯丙嗪50mg缓慢静脉滴注。治疗期可每隔1小时注射纳洛酮0. 4~0. 8mg,纳洛酮总量为3. 2~4mg。脱毒治疗时间(即麻醉治疗时间)为6~8小时。

丁丙诺啡、纳曲酮、可乐定联合脱毒疗法

第1~3天:舌下含服丁丙诺啡,3mg/ d;第4天:开始纳曲酮/可乐定(可乐定0. 2mg,q4h)治疗,纳曲酮开始剂量25mg;第5天:纳曲酮50mg。80%患者可以完成疗程。

戒毒治疗的其他进展

脑外科手术

2000年7月,俄罗斯圣彼得堡脑科研究所率先采用手术戒毒,医师们通过切除人脑中跟成瘾行为有关的脑组织达到去除毒瘾的目的。医师通过这种方法共治疗了335名患者,之后手术戒毒成了美国、俄罗斯等发达国家竞相研究的热点课题。但后来由于受到“手术无效并有副作用”的控告,俄罗斯有关部门以该方法属实验性质,而且没有获得卫生部门的许可为由,停止了这种治疗方法。此后我国有20多家医院,遍及了广东、四川、陕西、湖南、江苏、上海、北京等地,进行了近500多例的手术戒毒,并在2004年上半年形成手术戒毒的高潮。也就在2004年,卫生部办公厅发布《关于手术戒毒有关问题的通知》,通知认为,脑科手术戒毒是一种正在进行临床研究探索的科学项目,目前临床研究尚未结束,该项手术的毁损位点、技术要点、适应证、安全性、有效性等方面还没有得出结论,该项手术不能作为临床服务项目向毒品成瘾者提供。于是,轰动一时的“手术戒毒”就此停止。

免疫戒毒

吗啡是半抗原,不能刺激机体产生抗体,但可以采用化学偶联技术使其与蛋白质载体结合,并以此全抗原免疫动物,可诱导产生特异性抗体,抗体在血液中与海洛因结合,阻止其进入中枢神经系统。Akbarzadeha等将吗啡-6-琥珀酰-牛血清蛋白作为疫苗治疗海洛因依赖,并在动物实验中取得了较好的效果,他们认为可以用于预防复吸。Cosscia等研制了阿片受体抗独特型单克隆抗体,能特异性阻断吗啡与受体的结合。

美国斯克里普斯研究院( TSRI)开发出一种能对抗海洛因快感的特效疫苗,并在动物身上检验了疗效。该疫苗产生的专门抗体,能阻止海洛因及其代谢过程中形成的吗啡类化学物质到达脑部,阻止快感的产生。他们将动态海洛因疫苗和非动态(如只针对吗啡)疫苗进行了比较,发现注射动态海洛因疫苗的小鼠迅速产生了强健的多克隆抗体。经过几次加强免疫后,成瘾小鼠用一种杠杆装置“自行取药”摄取海洛因的概率大减,7只接受海洛因疫苗的小鼠只有3只还“自行取药”,而对照组小鼠都还有“自行取药”行为。

河豚毒素脱毒

有研究表明河豚毒素虽有剧毒,但也是一种镇痛良药,可以缓解晚期癌症引起的剧烈疼痛,此外还有治疗顽固性哮喘等用途。近几年有报道称,对海洛因依赖的志愿者注射极微量的河豚毒素30分钟后,原有的各种戒断症状全部消失,连续注射5次即可恢复常态,且未见任何不良反应。但此方法尚需更多研究。

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