海洛因稽延性戒断症状及治疗

脱毒治疗后,无论是冷火鸡法,还是替代递减法,随着外源性阿片类物质的逐渐消除,内源性阿片肽的合成及阿片受体数量的增加在短期内是难以恢复到正常水平的,体内神经、体液免疫系统的功能仍会出现紊乱,在相当长的时期内机体仍可出现各种躯体、精神不适症状,即稽延性戒断症状( protracted abstinence syndrome)。也有人认为,稽延性戒断症状的出现是因为海洛因损害个体神经系统,对中枢受体部位及神经递质的代谢造成损害,从而出现所谓的间脑综合征。稽延性戒断症状除了生理方面的症状外,还有心理方面的表现,如易激惹、焦虑不安等。一般来说,在脱毒后的3~6个月内不少人仍会感到这样那样的不适或周身不自在,有时甚至较为严重。此时若加上其他诱发因素,极易造成复吸。

根据稽延性戒断症状的出现频率及顽固程度,现将主要症状分述如下:

睡眠障碍

这是最为常见的稽延性戒断症状之一。表现为顽固性失眠,可通宵达旦,甚至几天几夜不能入睡,有的即使滥用强效镇静催眠药后也常常不能奏效。异常困倦时也只能打个盹,不久即又惊醒。有的复吸者说:“我夜夜不能睡,烦躁不安,心慌心跳,真是生不如死,吃安眠药也不行。总在想,我只要吸一点点海洛因就可美美地睡一觉了,吸一点又不会即刻上瘾,但又不敢吸,矛盾得很。如此翻来覆去,更难入眠,最后终于又忍不住,还是找来吸了一口。这样虽然可以睡一觉,但醒来后却更麻烦,心瘾更大,入睡已不再可能,只有再吸几口白粉。这样便形成恶性循环,不久就又成瘾了。”另外,海洛因依赖者长期养成了晨昏颠倒、昼伏夜出的生活习惯,如早晨三四点才睡,白天十五六点才醒。他们生物钟混乱,睡眠时相颠倒,与正常人的生活规律完全相反。脱毒后很难立即按正常人的规律去生活,还是昼睡夜醒,加上对海洛因的渴求,睡眠障碍是难免的。

处理睡眠障碍办法,是逐渐调整自己的生活规律,使之逐步走向正轨。如早晨早起,白天不睡;创造良好的睡眠环境;不接触吸毒的朋友;离开原吸毒场所,丢弃吸毒用具;心平气和等。即以生物调节为主,必要时辅用镇静催眠药。多数人在10天半个月后,是可以恢复到正常睡眠状态的,至少可以极大地改善睡眠质量,使机体得到适当休息,补充精力。那种一味借助安眠药催眠,不断增加用量的做法是不可取的,有时虽可收到一时的功效,但过后可能加重失眠,容易形成新的依赖。为追求睡眠效果,静脉吸毒者很容易发展成静脉滥用镇静催眠药,最后成为海洛因和镇静催眠药混合依赖者。这种病例在近年来的临床工作中屡见不鲜,给下一步的脱毒治疗带来很大困难。所以,对镇静催眠药的使用必须有医师指导,不可长期大量使用,最好2~3种不同类的镇静催眠药轮流交替用。有人使用多塞平( 75±25) mg/次口服,认为改善入睡困难和睡眠质量优于阿普唑仑3片/次,不良反应为口干、便秘、眩晕、头晕,但使用前应排除心血管疾病。

全身乏力、四肢关节和肌肉疼痛

在脱毒后的早期阶段比较多见,多以全身乏力为主,表现为周身疲乏无力、不想活动、整天躺在床上,但仍觉不舒服,感到四肢酸困,脚手都好像不是自己的,怎么放都不自在。这些症状可持续相当长时间,可能与海洛因对神经系统的影响尚未完全消除有关;也可能与吸毒者食欲缺乏,营养不良,体质消瘦以及脱毒后精神萎靡不振,无精打采有关;或与因失眠大量使用镇静催眠药,因稽延性戒断症状使用可乐定等药有关。乏力一般不很严重,注意休息即可缓解,无须特殊处理,随时间推移可自行消除。积极主动的体育锻炼有助于早日缓解和消除。一些特殊行业如体力劳动者、动作演员、舞蹈演员等若得不到休息,过早工作,往往难以坚持,可能会偷吸少量海洛因以增强体力,从而导致戒毒失败。一些生意人和公关人员在未完全康复前就进行商业洽谈或交际,为以良好的精神面貌示人,促成生意成功,也可能会求助于海洛因来提神,进而复吸。对这些人应安排足够的时间康复,待身体恢复正常后再开始工作。

四肢酸痛较多的表现为四肢大关节和肌肉的酸胀、无力、疼痛,有的出现腰酸、腰痛,这些症状往往与原有的潜在性肌肉、关节损伤有关,以前在海洛因作用的掩盖下未曾感觉到的症状,脱毒后会因痛觉变得敏感而出现。这些症状一般不会太重,多为酸痛,疼痛发作持续的时间也不会很长。采用局部按摩,擦一些外伤用镇痛油膏一类的药物很有效果,可立即使之缓解。当然,对那些严重的肌肉劳损、韧带损伤、关节扭伤等需要专科处理的,以到专科门诊处理为妥。

自主神经功能紊乱

阿片受体在大脑内主要分布于丘脑下部与边缘系统,两者对自主神经系统的功能有强有力的调节作用。在大量外源性海洛因作用下,阿片受体激动后的生理功能被放大,除正常的镇痛作用外,还会出现情感、知觉方面的改变,表现为欣快效应,甚至出现幻觉,同时还会扰乱下丘脑和边缘系统对自主神经系统的调节功能。在外源性阿片类物质存在的前提下,为维持正常生理作用,丘脑和边缘系统建立了新的平衡。而一旦外源性海洛因摄入中断,这种新平衡便被打破,但内源性阿片肽系统又不能马上恢复到原来的状态,从而使调节失控,出现情感和自主神经功能紊乱,表现为不安、易激惹、过度关注身体的不适感、情感脆弱、焦虑、抑郁及胃肠不适、忽冷忽热感、自汗、鸡皮征、心慌等。阿片肽系统功能的恢复常需很长时间,因此在急性脱毒期后,这些症状在相当长时间内会不同程度地存在,有的可达3~6个月,但其严重程度随着时间的延长将逐渐减轻。资料表明,在心脏及胃肠道等内脏组织中亦存在阿片受体,海洛因对心脏和胃肠道的作用主要呈抑制性。当海洛因依赖戒断时,海洛因对心脏与胃肠的抑制解除,心脏与胃肠功能相对亢进,出现相应症状,如心跳加快、心慌心悸、胃肠痉挛性疼痛等。这些症状的恢复也需相当长的时间,在临床上,使用普萘洛尔及阿托品等可使这些症状得到缓解。

自主神经功能紊乱所导致的稽延性戒断症状主要有:

心慌、心动过速

人体长期接受海洛因等外源性阿片类物质的作用,抑制了机体内啡肽的合成与释放,亦可降低阿片受体的敏感性。突然中止外源性阿片类物质摄入时,会导致中脑蓝斑核去甲肾上腺素神经元的活动剧增,蓝斑核有神经纤维与边缘系统、丘脑下部及大脑皮质相联系,与情绪活动有密切的关系。在海洛因大量存在的前提下,蓝斑核去甲肾上腺素系统受抑制,戒断时由于内啡肽合成不足,暂时不能完全代偿海洛因的作用,从而使蓝斑核去甲肾上腺素系统不受抑制,去甲肾上腺素神经元功能亢进,抑制迷走神经而使心跳加快,加上海洛因对心脏阿片受体抑制作用的解除,也可使心脏的兴奋性增高。因此,在稽延期仍可存在有不同程度的心跳加快、心慌和心悸等症状。在临床工作中可见到有的患者心跳达120~150次/分钟,或呈阵发性心动过速。

以上症状使用普萘洛尔及可乐定会有较好的治疗效果。普萘洛尔为β-受体阻断剂,可抑制心肌β-受体而直接减慢心率、抑制心肌收缩与房室传导,使循环血流量减少,心肌氧耗量降低。普萘洛尔口服每日10~30mg,分3次服用,也可根据心率血压变化和心律及时调整用量。可乐定为中枢α2-肾上腺素受体激动剂。中枢α2-肾上腺素能神经元为抑制性神经元,而可乐定则主要作用于中脑的蓝斑核,通过抑制该区的去甲肾上腺素神经元的超量活动,使其活动性降低,解除迷走神经的抑制,从而减慢心率、降低血压,以及控制某些戒断症状。可乐定用量为每日0. 03~0. 8mg,分3~4次服用。其换代产品洛非西定副作用更小,用量需加大1倍,日用量可达2mg,疗效更好,有推广应用价值。

寒战、忽冷忽热

在脱毒期过后的相当长一段时间内,机体可有阵发性的寒战、皮肤起鸡皮疙瘩和忽冷忽热感。这些症状的出现,可能与丘脑下部体温调节中枢有关。阿片受体激动后对中枢的作用主要表现为抑制,当海洛因戒断时,便失去了这种抑制,体温调节中枢的功能发生混乱,出现体温时高时低。有的脱毒者说:“我经常感觉到一阵冷一阵热,冷多热少,那种冷并不是寒风刺激皮肤或气温过低、着衣太少所感觉到的体表之冷,而是从骨头缝里发出的刺骨的寒冷,哪怕盖上几床被子都不会暖和,有时伴有自汗或盗汗,甚至汗湿衣服;有时伴有头痛、发热感,量体温又往往不高,非常难受”。稽延期发热多为感觉上的“发热”,或为低热,体温并无明显升高,除非伴有感染性疾病。这种寒战及忽冷忽热感可存在很长时间,有的脱毒者诉说可持续2~3个月,这是造成脱毒者复吸的一个重要因素。

对这种寒战及忽冷忽热的处理,目前尚无特殊的治疗方法。用美沙酮或丁内诺啡等可收到良好的效果,甚至立竿见影,但过了其半衰期后,又会出现类似的感觉甚至有所加重,从而不断索药易形成新的依赖。在临床上比较常用的方法是口服可乐定或洛非西定,在实际应用中可乐定用量应偏小,洛非西定用量可稍大。也可使用某些中草药,近年有许多戒毒机构都在摸索自己的中草药配方,取得了一定的成绩。

腹痛腹泻、胃肠不适

海洛因虽可兴奋迷走神经使胃肠收缩功能增强,但其提高胃肠道平滑肌及括约肌张力的作用更强,可完全抵消迷走神经兴奋对胃肠道的作用,使胃肠道蠕动减弱和减慢,导致肠道内水分过度吸收;同时,海洛因对中枢的抑制作用也可使机体对排便反射的刺激很不敏感;另外海洛因吸食者多有食欲缺乏,进食很少,常以水果等充饥,由此常常导致吸毒者出现严重的便秘,甚至十天半个月才有一次大便,且需借助开塞露等才能排出大便。海洛因还可使胆道Oddi括约肌收缩,引起胆道内压力上升而诱发胆绞痛。

脱毒后的稽延期,由于内源性阿片肽的产生不能满足机体需要,加上阿片受体数量减少,敏感性降低,胃肠平滑肌张力将降至正常,而胃肠蠕动增强增快,甚至活动过度,从而出现胃肠痉挛性疼痛。这种疼痛的程度一般不会太重,持续时间也长短不一,一般为隐痛或是钝痛,多一过性,发作结束后又如同正常人。意志薄弱者可能会过分夸张以博得家人的同情,成为复吸的借口。

一般情况下,只要脱毒者本身无器质性胃肠道病变,稽延期腹痛等症状多为功能性,其临床处理并无特别要求,一般使用阿托品、654-2有较好疗效。稽延期腹泻多由胃肠功能紊乱所致,一般不重,或仅为大便溏稀,次数增多,有时表现为腹泻与便秘交替出现,常无须特殊处理,服用普通的止泻药如矽碳银可收到良好效果。

性功能异常、月经紊乱

性功能异常多表现为性功能减退或增强。减退多因脱毒后情绪低落,对任何事情都毫无兴趣所致,而性功能增强多为脱毒期性功能亢进的延续,吸毒时海洛因对性功能有强烈的抑制作用,一旦解除这种抑制,性功能可代偿性亢进。无论减退或增强,均无需特殊处理,待以时日可自行恢复。吸毒时女性多出现月经紊乱,尤其是对吸毒时间长、吸毒量大、静脉吸毒者,可出现长时间停经或严重月经失调。脱毒后随着海洛因从体内消除,机体的康复,月经会再次出现并逐渐恢复正常。当然,恢复正常需一定时日,因此在康复期仍可表现为不规则月经,从周期到经量都不同以往,可以不予处理,也可行人工周期治疗。

其他症状还有焦虑、抑郁等,其治疗可参照精神科相关治疗,但治疗剂量及时间可适当减少与缩短。

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