海洛因过量中毒的诊断与抢救

诊断

吸毒史:向家属或其吸毒的朋友了解海洛因滥用者平时使用海洛因的方式、确切的使用量及最后一次的用量、使用方式,同时要了解当时或以前有无使用其他成瘾物质,以及既往的躯体疾病史。

全面体检

  1. 注意意识状态、呼吸抑制的深度、呼吸频率和节律的变化。
  2. 有无新鲜注射针痕。
  3. 有无针状瞳孔、对光反应情况。
  4. 其他方面包括生命体征、心肺等情况。

实验室检查

  1. 一般检查:呼吸抑制者动脉血气分析结果呈低氧血症,常合并呼吸性或混合性酸中毒。
  2. 毒物检测:应尽快进行血、尿吗啡定性检测。有条件可作血液吗啡浓度测定,吗啡中毒浓度为0. 1~1. 0mg/L,致死浓度>4. 0mg/L。若有可能,最好检测是否存在其他药品、毒品的混合中毒,便于制订更有效的抢救措施。

抢救措施

一般治疗

( 1)清理、维持呼吸道通畅,积极有效供氧:首先应清理呼吸道,包括吸痰、清除口腔分泌物、异物,防止和处理舌后坠,以维持呼吸道通畅。对呼吸极慢、肺水肿和应用纳洛酮后呼吸改善不明显者和经鼻给氧、面罩正压给氧都不足以维持肺泡有效通气者,应及时进行气管插管或上呼吸机,以确保有效供氧。

( 2)建立静脉通道,保证及时给药:要建立有效的静脉通道,一般要求双路给药,一路保证纳洛酮的及时应用及维持使用,另一路可以及时进行呼吸、循环衰竭的救治,酸化尿液并促进海洛因的排泄。补液以5%氯化钠注射液为宜,酸化尿液可用氯化铵。若中毒者静脉破坏严重,应同时行静脉切开术。

( 3)注意生命体征变化,对症、支持治疗:要注意维持水、电解质和酸碱平衡、保持足够尿量,注意保暖,持续监护意识状态、生命体征、心肺功能。严重者应定期进行动脉血气和有关生化检查。低血压者可静滴生理盐水扩容,但应避免使用过量、速度过快,以防止出现肺水肿或使肺水肿加重。补液后血压仍低者,应加用增压药。心动过缓者,可用阿托品。出现非心源性肺水肿时,除正压给氧外,注意不宜使用洋地黄类强心药。颅内压升高者,应注意采取脱水和保护脑细胞。若经多次使用利尿剂,仍无尿、少尿时,应考虑急性肾哀竭的可能。

在病情平稳以后,还应随时注意生命体征和心肺功能的变化,时间以观察24小时为宜,以防止发生意外。

( 4)对多药滥用如镇静催眠药和阿片类药混合中毒时,应注意意识状态和惊厥发作,并给以对症处理。

拮抗剂的应用

凡在急诊中确诊为海洛因过量中毒且发现针状瞳孔和呼吸抑制时,应尽早、及时和足量给予阿片受体特异性拮抗剂,并应视情况反复使用和维持足够长的时间。

抢救海洛因过量中毒可选择的拮抗剂有:纳洛酮( naloxone)、烯丙吗啡( hacorphine)和烯丙左吗喃( levauorphan)。它们都具有阿片受体拮抗作用,后两者还具有一定程度的阿片受体激动作用,可加重酒精、巴比妥类及其他中枢神经抑制剂的呼吸抑制作用,当不能确认是否合用上述药物时,应用时要慎重,仅在无纳洛酮时应用。

纳洛酮是纯阿片受体拮抗剂,作用于阿片受体的μ、δ、σ、к受体,主要与μ受体结合,可迅速有效地将吗啡从其受体部位置换出来,改善呼吸抑制与意识障碍。研究证明,μ受体激动与呼吸抑制直接有关,海洛因过量中毒的症状主要是μ受体激动的症状。因此,纳洛酮是海洛因过量中毒首选药物。

纳洛酮可静脉、气管内给药,用药后1~3分钟起效,5~10分钟达峰,半衰期为60~90分钟。肌注或皮下注射纳洛酮后5~10分钟起效,口服基本无效。纳洛酮一般无严重的毒副作用,即使较大剂量( 75mg)时,机体也能耐受。临床经验表明,用纳洛酮抢救海洛因中毒并无固定的剂量范围,主要依据用药后的拮抗效果和个体中毒症状的缓解程度,并结合生命体征改善情况而确定。

对于无意识障碍的中毒者可行皮下、肌内或静脉注射,首次剂量0. 4mg或按0. 01mg/ kg计算,必要时2~3分钟重复一次。对于有意识障碍,但无明显呼吸抑制者,可先用小剂量纳洛酮( 0. 4~0. 8mg)静脉注射,以防止出现戒断反应。若无反应,可间隔2~3分钟重复静脉注射,直到意识恢复。对于意识障碍、呼吸抑制较重者,开始即可静脉注射纳洛酮2mg,若没有得到好转,再注射2~4mg,必要时重复,总量可达到或超出20mg。

在抢救和使用纳洛酮的过程中,应该注意以下几点:

  1. 如经反复注射纳洛酮,总量超过20mg无效时,应考虑诊断是否正确,或患者在急性中毒的同时还并有缺氧、缺血性脑损伤,或合并其他药品、毒品中毒,如合并大量巴比妥中毒昏迷者对纳洛酮无效。
  2. 对于同时滥用作用时间较长的阿片类药物(如美沙酮)或强效阿片类药品(如芬太尼)所致的过量中毒,须使用较大剂量的纳洛酮,并连续反复用药。为此,可采用静脉滴注维持,具体为4mg加在1000ml生理盐水中,12小时内用完,也可每2~3小时肌注纳洛酮0. 4mg。
  3. 持续观察时间应不短于24~48小时,因为纳洛酮拮抗作用的维持时间相对于海洛因或合并大量长效阿片类物质的作用时间短,应防止一旦有效拮抗作用消失时,再度出现呼吸抑制。
  4. 抢救海洛因过量中毒可有10%~15%失败,原因多为在中毒的同时合并出现了非心源性肺水肿,这种肺水肿可出现在过量中毒开始,也可在中毒后24小时内发生。对出现肺水肿者,纳洛酮不能有效改善呼吸。对此,应注意临床分析和对症处理,可采用加压给氧,但不应用洋地黄、利尿剂或吗啡。产生肺水肿的原因不明,可能是由于窒息、缺氧及血管损伤所致,也可能续发于海洛因中的许多掺杂物,特别是奎宁之类的刺激所致。
  5. 用纳洛酮时,可能诱发部分戒断症状,即过度拮抗( over shoot)。在患者意识恢复过程中,戒断症状可能逐渐出现,部分患者可出现谵妄、躁动,特别是在大剂量使用纳洛酮后表现更为明显。此时,一方面应加强护理,防止意外;另一方面可使用丁丙诺啡0. 15~0. 3mg,每天肌注2~3次。但应注意选择药品的种类、剂量、使用间隔时间,以防止出现再度中毒。待病情稳定,可再按脱毒治疗方案进行脱毒治疗。
  6. 近年来许多救治海洛因过量中毒报道的经验显示,对过量中毒的病例均应至少观察24小时。因为,拮抗剂作用的维持时间较短,而呼吸抑制现象会在几小时后再度出现,尤其是在美沙酮过量中毒时更为常见。

后续处理

报告与报警

  1. 在对吸毒过量的患者进行正确、及时、有效急诊处置的同时,需要及时报公安110指挥中心或监所业务指导部门,同时留取洗胃液、呕吐物、尿液、血液标本,以配合公安禁毒部门的调查取证以及毒物检测工作。
  2. 通知院医务部、科主任、护士长,防止医疗纠纷的出现。

家属谈话与沟通

  1. 对过量中毒的患者进行急诊处置的同时,需要下发病危通知。
  2. 对要求转院治疗的,应充分告知途中可能发生的意外与风险,并请家属签字为证。
  3. 待患者的病情平稳以后,可以告知患者及家属到戒毒所进行戒毒治疗。

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