降低危害实践:药物替代维持治疗

严格地讲,降低危害的活动并没有规定的内容、范围和形式,凡是符合降低危害策略和能达到降低伤害目的的活动均属于降低危害实践范畴。降低危害实践活动是依据不同国家和地区的国情、实际需求和具体条件而开展的,目的是解决吸毒成瘾对人和社会的伤害问题,特别是解决眼前急需解决的问题。从这个意义上讲,降低危害实践的内容、形式和方法将永远处在不断发展之中。目前,在降低吸毒成瘾危害方面,世界上常用的方法主要包括有以下几个方面。

药物替代维持治疗:广义而言,药物维持治疗是针对各种慢性疾病的特点,使用药物控制疾病症状,改善患者生活质量和恢复患者正常功能的一种治疗方法。如长期甚至终生使用药物对高血压、糖尿病等许多慢性疾病的治疗就是典型的维持治疗,其治疗目的并非是要根除这些疾病,而是为了控制其症状和减少疾病对患者机体和社会功能的损害。与此相应,吸毒成瘾的维持治疗就是长期使用某种药物有效控制戒断症状,最大限度降低毒品及吸毒行为对用药者本人、家庭、社会及公共卫生造成的危害。

阿片类物质成瘾是一种慢性复发性脑病,是由于长期和反复滥用阿片类物质所导致的大脑相关神经细胞结构和功能的病理性改变,临床上表现为耐受性、戒断症状、渴求感、不可控制的目的性求药行为和用药行为,其特点为病程迁延和反复发作,往往伴有法律方面的问题。数十年来的临床观察和研究均显示,阿片类物质成瘾是难以治愈的,但却是可以治疗的。药物维持治疗是降低阿片类物质成瘾危害的主要方法之一,其目的和作用表现在以下几个方面:

  1. 减少毒品需求:即减少毒品使用人群数量和减少个体的毒品使用剂量。
  2. 减少与毒品相关的犯罪:包括贩卖、运输、制造毒品罪,非法持有毒品罪,包庇毒品犯罪分子罪,引诱、教唆、欺骗他人吸毒罪,强迫他人吸毒罪,非法提供麻醉药品、精神药品罪等等。
  3. 减少血源性传染性疾病的传播:主要包括艾滋病和乙型、丙型病毒性肝炎在吸毒成瘾人群中的传播。
  4. 减少吸毒对自身、家庭和社会的危害:如对使用者身心的伤害,对家庭结构和幸福的伤害,对社会治安和公共安全的伤害等。
  5. 恢复吸毒成瘾者的个人、职业、家庭和社会功能:如有助于吸毒成瘾者恢复正常人的功能,回归社会,做一个正常人。

美沙酮/乙酰美沙酮维持治疗

美沙酮替代维持治疗( methadone maintenance treatment,MMT) : 1963年由美国医师Dole提出,至今临床应用已达50余年。美沙酮是典型的μ阿片受体(μ-receptor)纯激动剂,二次世界大战期间由德国人工合成,主要用途是替代吗啡镇痛,由于美沙酮具有药理作用特殊、使用方便、安全有效和廉价等特点,故被认为是目前较为理想的海洛因成瘾的替代维持治疗药物之一。维持治疗的具体方法就是用合法治疗药物盐酸美沙酮替代非法滥用物质海洛因,每天服药一次以消除海洛因的戒断症状,使成瘾者能保持正常的生理状态,让他们在不用担心“下一针”从何而来的情况下,有时间去思考、去工作和去安排自己的生活。因此,美沙酮维持治疗可帮助海洛因成瘾者及其家庭走出“吸毒-戒毒-复吸-再戒毒-再复吸”的怪圈,恢复正常人的生活。由于美沙酮维持治疗费用远较使用海洛因的费用低得多,故可减少或消除成瘾者为获取毒品而导致的违法犯罪。美沙酮维持治疗可让成瘾者过上正常、健康和有意义的生活,同时还可减少因注射海洛因而带来的艾滋病、肝炎和各种并发症。足剂量的美沙酮维持治疗可帮助成瘾者打断与毒品情景相关的联想,减轻对毒品的“渴求感”,降低复吸率。

美沙酮维持治疗适用于自愿接受治疗的所有阿片类物质成瘾者。维持治疗包括引入期和维持期:引入期一般为15~30天,主要是以控制戒断症状和调整美沙酮用药剂量(因人而异)为主要目的;维持期一般从1个月后开始,是指在美沙酮剂量稳定的基础上,对成瘾者进行的系统和综合性康复治疗,以恢复他们的个人、家庭、职业和社会功能。维持期的长短因人而异,通常情况下大多数的成瘾者需要长期维持,就像糖尿病患者需要长期使用胰岛素维持治疗以维持正常生活和避免并发症一样。美沙酮维持治疗是一整套的综合干预与治疗方法,包括:患者管理、医疗干预、心理/行为干预及社会支持服务等四个主要方面。

通常情况下,在参加维持治疗的第一个月内美沙酮剂量逐渐趋于稳定(通常在60~120mg/d),戒断症状可理想控制和完全消除;大约3个月后,维持治疗者的行为和想法开始向正常人转变;约6个月后患者的行为方式、情绪反应和思维活动基本接近正常人,开始出现正常人的需求,如回归家庭、结交正常朋友、就业、恋爱、结婚等;约1年后有90%的维持治疗者可完全停止使用非法药物,约40%的维持者找到了工作和自食其力,部分患者开始结婚生子,真正开始了正常人的生活。因此,一般情况下,临床推荐的美沙酮维持治疗的疗程至少应为一年,一年后患者可根据自身的实际情况和所处的环境选择继续维持治疗、减量或停药。然而,众多的研究表明,真正能够做到停止服用美沙酮后不继续使用海洛因者一般不会超过10%,绝大部分患者会长期喝稳定的剂量,保留在治疗程序中继续接受维持治疗,并从治疗中获益。

我国从2004年开始美沙酮维持治疗项目,到目前为止,全国已在23个省、市、自治区开设了800余个美沙酮维持治疗门诊,每天为约17万名海洛因成瘾者提供美沙酮维持治疗服务。几年来的实践、研究和评估显示,过去反复“戒毒-复吸-戒毒”的海洛因成瘾者进入美沙酮维持治疗后,海洛因静脉使用率从吸毒时的76. 8%降低到一年后的12. 3%和两年后的11. 6%;违法犯罪率从吸毒时的23. 5%减少到一年后的7. 9%和两年后的7. 6%;回归家庭的患者从41. 5%增加到一年后的60%和两年后的74. 3%;恢复职业功能的患者从27. 1%上升到一年后的33. 5%和两年后的37. 9%。美沙酮维持治疗的具体实施方案可以参考《实用戒毒医学》第四章中的防复吸药物维持治疗。

乙酰美沙酮维持治疗( LAAM maintenance treatment) :乙酰美沙酮( LAAM),化学名为1-乙酰基-α-美沙醇,也属人工合成的μ阿片受体(μ-receptor)激动剂,作用同美沙酮,可有效控制阿片类物质成瘾的戒断症状,1993年由美国药品食品管理局( FDA)批准上市,用于阿片类物质成瘾的治疗。由于LAAM的作用时间可达到72小时以上,故每周服药2~3次即可,较美沙酮而言方便患者是其优点。乙酰美沙酮维持治疗效果与美沙酮维持治疗相比并无显著性差异,但有研究显示,乙酰美沙酮的耐受性产生较快,且副作用较多,特别是与其他中枢抑制药合用时导致死亡的风险较大,现已停止用于阿片类物质成瘾维持治疗。

丁丙诺啡/赛宝松维持治疗

丁丙诺啡( buprenorphine maintenance treatment,BMT) :丁丙诺啡为蒂巴因的衍生物,系典型的μ阿片受体(μ-R)的部分激动剂,20世纪60年代由英国药物学家合成,其注射液用于镇痛。70年代中期开始研制舌下含片,80年代盐酸丁丙诺啡作为镇痛药在许多国家登记注册用于临床,主要用于手术中镇痛。丁丙诺啡舌下含片治疗海洛因成瘾的Ⅰ、Ⅱ期临床试验始于70年代末和80年代初。近年国外对丁丙诺啡用于阿片类成瘾者维持治疗的安全性和有效性进行了大量研究,对用药方法进行了许多探讨。美国洛杉矶成瘾治疗研究中心将736例患者随机分组,每天分别给予丁丙诺啡1、4、8、16mg,结果受试者对海洛因的渴求在4周内显著降低,并在以后的12周依旧保持很低。在完成了16周治疗的患者又继续进入另一组36周可调整剂量的研究中,患者使用剂量最大的达到32mg,最小的减到1mg,有的在周五或周六给予双倍剂量,然后下一剂到下周一给予。澳大利亚的研究证明,丁丙诺啡维持治疗( BMT)与美沙酮维持治疗( MMT)一样有效。意大利报道,丁丙诺啡每天8mg和美沙酮每天60mg比较,两组在尿检阴性率和保持率上均无明显差异。瑞士研究认为,如丁丙诺啡引入剂量合适,在短期维持治疗中可以替代美沙酮。国内对丁丙诺啡维持治疗临床试验初步提示,每日使用4~8mg丁丙诺啡舌下含片,可以有效控制海洛因的戒断症状和抑制受试者对海洛因的渴求感。几乎所有研究均显示,丁丙诺啡维持治疗( BMT)具有患者易于接受、控制阿片类戒断症状完全、不良反应轻微、身体依赖潜力低、停药时戒断症状轻微,能显著改善海洛因成瘾者的生命质量,有助于提高患者操守率,值得推广应用等特点。

丁丙诺啡维持治疗适用于自愿接受治疗的所有阿片类物质成瘾者,治疗通常分为诱导、稳定和维持三个时期。诱导期是指医护人员的监护下,根据成瘾者个人的具体情况和临床效果逐步增加丁丙诺啡剂量的时期,一般约为5~7天。第1次给药通常在最后1次海洛因使用至少6小时后,或美沙酮口服24小时后,最好是在患者开始出现戒断症状时给予,推荐起始剂量为2~4mg,可依据患者个体情况尽快增加到合适的剂量,直至有效控制戒断症状为止,以避免因剂量不够引起的戒断症状。丁丙诺啡诱导速度过慢,会增加患者的脱失率。稳定期是指患者已停止或大大减少了阿片类物质和其他药物的使用、渴求感降低和没有明显的副作用的时期。该时期一般为一周左右,主要目的是依据患者对治疗的反应进行丁丙诺啡剂量的调整,以便得到最佳维持剂量。维持期是指患者用药剂量稳定和表现良好的时期,如没有躯体戒断症状,对海洛因的渴求感被有效抑制和患者职业、家庭和社会功能基本正常的时期。丁丙诺啡含片维持治疗预期日剂量推荐为每天4~16mg,日最大剂量不超过32mg。可每日一次用药或隔1日用药或隔2日用药,也可隔3日用药。确定维持剂量要强调用药剂量个体化,并根据患者临床表现、不良反应和心理状态的评价来调整剂量。维持期的长短以患者的具体情况而定,研究显示,维持治疗的时间越长其治疗效果越好。若需要结束维持治疗停用丁丙诺啡时,不能突然中断用药,应采用剂量递减方法停药,以免出现戒断症状。

赛宝松维持治疗( Suboxone maintenance treatment) :赛宝松( Suboxone)为丁丙诺啡和纳洛酮4∶1的复方舌下含片,当通过舌下含服给药时,丁丙诺啡的吸收不受影响且生物利用度较高,而纳洛酮的生物利用度则很低,故舌下含服的丁丙诺啡/纳洛酮复方制剂只产生显著的丁丙诺啡效果,而不表现纳洛酮的作用。但是,如果丁丙诺啡/纳洛酮复方制剂被捣碎和溶解后用作皮下或静脉注射时,纳洛酮的阿片受体拮抗剂作用则会立刻显现出来,诱发严重的戒断症状。因此,阿片类物质成瘾者如果注射使用丁丙诺啡/纳洛酮复方制剂,就会出现强烈的阿片戒断症状。丁丙诺非/纳洛酮复方制剂就是为防止阿片类成瘾者将该药物用于注射而研制的。临床实践证明,赛宝松用于维持治疗的效果与丁丙诺啡维持治疗的相同,并无本质的差别,但其优点是防止了患者通过静脉注射方式滥用该药物。赛宝松维持治疗的具体实施方案可以参考《实用戒毒医学》第四章中的防复吸药物维持治疗。

纳曲酮维持治疗

纳曲酮( naltrexone)的结构相似于羟吗啡酮,系蒂巴因的衍生物,药用为盐酸纳曲酮( naltrexone HCL),为阿片受体的长效拮抗剂,1963年由美国杜邦公司研究和开发,1967年获美国专利。20世纪70年代早期,美国肯塔基州Lexinton成瘾研究中心首先将该药用于人体临床研究,由于其药理作用明确而获得美国食品和药品管理局( FDA)批准,并于1984年开始在美国上市,随后相继在英国、加拿大、德国、意大利、西班牙、以色列等十余个国家被应用于阿片类成瘾的康复治疗。1992年,我国军事医学科学院开始研究开发此药,并已投入临床应用。

纳曲酮口服吸收迅速而完全,长期服用无蓄积现象产生,其典型的μ-R阻断作用,可阻断外源性阿片类物质及其衍生物的阿片样作用,特别是海洛因的致欣快作用,通过消除其正性强化作用而防止用药者再成瘾( re-addiction)。纳曲酮长期使用不产生耐受性和依赖性(躯体依赖和心理依赖),既无正性强化作用,也无负性强化作用,任何时候停药均不会出现戒断症状。国外资料报道,50mg纳曲酮可阻断静脉注射25mg纯海洛因(相当于1g街头零售海洛因)的作用时间长达24小时。国内某些单位建议纳曲酮的日用剂量为20~40mg。

纳曲酮具有良好的抗复吸作用,有助于患者在不受毒品作用影响的基础上保持正常的生活,恢复患者的职业、家庭和社会功能。美国从70年代开始,曾大规模的对不同社会阶层的阿片类物质成瘾者进行过观察研究,总的来说,纳曲酮对来自不同社会阶层的成瘾者的效果差异较大。对于在医疗卫生部门工作的阿片类物质成瘾者(医师、护士和药剂师等),纳曲酮维持治疗的效果较好,其中74%的人可坚持完成6个月以上维持治疗,并在随后的1年随访中保持操守和坚持工作。在美国中产阶级的阿片类物质成瘾者中,有报道114例通过纳曲酮诱导期的患者,其中61%的人服用纳曲酮6个月以上,且6个月内尿吗啡类物质随机抽样检查阴性,在所有先后停用纳曲酮的114人中,随访12~18个月,其中64%的人保持操守。另外,在美国的缓刑犯和假释者中,服用纳曲酮组和对照组相比,因与毒品有关的犯罪(吸毒、贩毒等)而重新入狱率较低。但在对美国街头海洛因成瘾者( street heroin-addicted individual)的一项研究显示,只有10%~15%的人愿意试用纳曲酮,并且大部分在用药的第一个月内脱失( dropout)。可见,纳曲酮作为一种生物医学干预复吸的方法具有以下特点:

  1. 对有固定职业、戒毒愿望强烈、家庭关注较多和个人支持系统相对较好的患者效果较好;
  2. 多数患者愿意接受治疗,但不是所有患者都能进入治疗(其原因可能涉及患者经济状况、个人心理和外界压力的大小等多个方面) ;
  3. 治疗早期的脱失率较高;
  4. 用药时间越长,抗复吸效果就越明显;
  5. 抗复吸效果、半年保留率与剂量呈正相关;
  6. 用药期间可明显地减少对海洛因的渴求感,减少觅药和用药行为,防止再成瘾;
  7. 毒副反应较少和较轻,可认为该药安全和相对无毒性;
  8. 有较好的应用前景。

纳曲酮维持治疗主要用于达到海洛因脱毒治疗标准的患者,如美沙酮递减脱毒后的7~14天或用其他方法完成脱毒治疗之后,纳洛酮催促试验阴性,尿吗啡类物质检测阴性者。治疗通常分为诱导期和维持期。纳曲酮诱导期一般在1~3天内完成,首次给纳曲酮5~25mg,若无戒断症状出现,则可在当天或两天内将纳曲酮剂量加至50~100mg后,转入维持治疗期。纳曲酮维持期的给药方法有每日50mg顿服法和隔日100mg顿服法。纳曲酮维持治疗的时间应视患者需要和具体情况而定,建议用药时间最好在半年以上。近几年来,有人将纳曲酮埋置于腹部皮下,此方法一次埋植可将纳曲酮的作用延长到半年以上,大大提高了患者的治疗依从性,改善了治疗效果。纳曲酮维持治疗的具体实施方案可以参考《实用戒毒医学》第四章中的防复吸药物维持治疗。

海洛因维持治疗

海洛因维持项目( heroin maintenance programs) :就是在特定的医疗场所(如具备条件的门诊)向经过反复治疗无效的海洛因成瘾者提供合法的“药用海洛因”替代非法的“街头海洛因”进行维持治疗。在欧洲的某些国家,向海洛因成瘾者提供处方海洛因(二乙酰基吗啡)已被作为一种有利于解决海洛因成瘾者个人和社会问题的方法。研究显示,这种治疗方法可在很大程度上改善患者的健康状况和社会状态,降低因滥用毒品、犯罪、司法、监禁和医疗干预所造成的社会成本。事实上,从20世纪20年代开始,英国就存在有系统的海洛因维持治疗,只是因为美国在60~80年代“反毒品战争”的原因而不再继续被强调。然而,近年来英国又重新将海洛因维持治疗作为一种合法的国家卫生服务的组成部分,这是因为美沙酮维持治疗并不能解决阿片类物质成瘾者的所有问题,而海洛因维持治疗则在使患者长期稳定和保持无犯罪生活等方面与美沙酮维持治疗作用相当或效果更好。

目前在瑞士,海洛因作为药物辅助治疗已成为国家卫生项目的一个部分,全国拥有38个海洛因维持治疗中心。瑞士的海洛因维持治疗项目被认为是成功的和对控制毒品及减少伤害是有价值的方法之一。2008年,有占68%的公民投票支持通过继续开展海洛因维持项目。荷兰和德国是成功对海洛因维持治疗进行过研究的另外一些国家,2002~2005年,在德国7个城市的海洛因成瘾治疗中心,有超过1000例的海洛因成瘾者参加了美沙酮和二乙酰基吗啡(海洛因)的维持治疗的比较研究。结果显示,二乙酰基吗啡(海洛因)治疗在患者保留率、健康状况和社会状态改善方面均较美沙酮维持治疗更为有效。多数患者找到了工作,有些多年无家可归,甚至从事违法犯罪活动的患者在接受海洛因维持治疗之后也开始建立了家庭。在此之后,海洛因维持治疗被继续作为一种尝试性的研究,直到2009年5月已被正式作为国家卫生系统的永久性项目之一。

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