海洛因急性戒断症状及其产生机制

戒断综合征的产生是海洛因依赖的一个主要标志,它由一系列急性戒断症状组成。急性戒断症状是指海洛因等阿片类依赖者突然中断或减少使用所依赖的物质后所出现的一系列主观不适和客观体征。急性戒断症状的范围十分广泛,几乎可涉及机体的每一个系统。急性戒断症状的持续时间随干预方式和脱毒治疗方法的不同而长短不一,轻重程度也可因时间、地点和因人等的不同而差异较大,重者可难以忍受,轻者则可类似感冒。其轻重程度主要取决于每日使用剂量、药品纯度、用药次数、用药持续时间;其次,依赖者的健康状况、性格特征和戒断愿望的强烈程度也会影响戒断综合征的表现,但有封顶效应,即戒断症状的严重程度、持续时间不会因使用剂量、次数、时间的增长而无限制的严重或延长。急性戒断症状一般在停止使用海洛因8~12小时后开始出现,36~72小时达峰,其中大部分症状在7~10天内逐渐减轻消失。一般来说,在没有机体其他并发症的情况下,急性戒断症状并不会危及生命。

急性戒断症状主要包括以下八大症状群,分述如下:

疼痛症状群

按出现的频度依次有骨痛、四肢关节疼痛、腰胀痛、浑身肌肉酸痛、头痛和原发疾病的相关疼痛。疼痛症状几乎是每一个海洛因依赖者戒断过程中必不可少的症状之一,其产生的机制并不是机体出现疼痛的部位受到损伤或有病理性改变,而是在戒断过程中内源性阿片肽缺乏,机体抗痛系统的功能尚未恢复正常的结果。

疼痛症状出现的常见部位大多集中在机体的关节周围、骨膜等神经末梢分布比较丰富的区域。其轻重程度、出现和持续的时间因所用的脱毒药物和方法的不同而差异较大。一般在脱毒治疗的第2天开始出现,第3~4天较重,可呈持续性,之后逐渐缓解,随后多转为呈阵发性,有的可延续到第7~8天或更长。用美沙酮等同类药物替代递减治疗,疼痛症状可推迟数天或不再出现。用非阿片类药物治疗时,其出现时间与自然戒断相似。疼痛症状的出现意味着机体抗痛系统功能的恢复。一般来讲疼痛症状重者,持续的时间可相对较短;疼痛症状轻者,则有两种情况,一是出现在海洛因依赖程度较轻者,二是因为机体的抗痛系统功能恢复较慢,持续时间相对迁延。另外,年纪较大的患者其症状的严重程度可能较年轻者重,但持续的时间也可能较长。

还有一类症状如“骨头发痒”和“万虫噬骨”等,其产生的机制实际上与疼痛症状相似,也与机体抗痛系统的功能不足和感觉异常有关,但出现的频率比想象的要低。国内有些媒体夸张性的报道和宣传在这方面产生了许多误导作用,这些症状有时候甚至成了脱毒者求药的借口。

机体原有的或并发的其他疾患如外伤、劳损等,在脱毒治疗期间也可能表现出疼痛,有的可延续到脱毒完成后的相当一段时间。

疼痛症状群往往伴有强烈或明显的情绪反应,患者焦虑、烦躁、坐立不安、易激惹,有时甚至出现行为激越。

脱毒治疗期间出现的上述疼痛症状群是脱毒者最难忍受的戒断症状之一,也是医师最难处理的症状之一。常见的有:

骨痛及关节痛:较典型的骨、关节疼痛发生在脱毒后的第2天和第3天,但通常在脱毒的10余小时后,多数人便可出现关节的酸胀不适感。疼痛部位多集中于较大的关节和靠近关节的部位,如膝关节及胫骨、肘关节及尺骨,部分人表现为手指关节疼痛。症状一般持续约3天左右,大多数人在脱毒的第5天后该症状可明显缓解或消除,仅留下一些关节酸软的感觉。在出现较典型骨、关节疼痛时,戒毒者往往表现为不断变换体位和关节的姿势,或反复捶打关节部位,以期获得缓解。大多数人同时还伴有明显的情绪反应,表现为焦虑、烦躁和坐立不安等。

肌肉酸胀疼痛:多在脱毒治疗的第1天开始出现,可持续数日,其程度多以第2~5天为重,之后逐渐缓解。出现的部位以下肢肌肉多见,特别是小腿肌肉。有的患者可表现为全身肌肉的酸胀不适感。就其性质而言,多数脱毒者将其描述为类似于剧烈运动后出现的肌肉酸胀和疼痛,但不同的是,此时的脱毒者多难保持相对固定的姿势,喜欢用按摩和不断变换姿势来缓解。

腰背疼痛:差不多与肌肉酸胀及疼痛同时出现,但持续的时间相对较长,少数人甚至可持续到脱毒治疗完成后的一段时间。

浑身疼痛不适:是绝大多数脱毒者脱毒期间的主诉之一。严格地讲,这并非是典型的疼痛,而是一种很难用语言表达清楚的全身不适感。

头痛:脱毒过程中并不多见,多表现为间断性或一过性,部分脱毒者可有头痛、头胀的主诉,少数则主诉为头痛欲裂。

其他疼痛:躯体的其他原发疾病、陈旧的外伤等在此时可表现出相应的疼痛,如乙型肝炎患者此时可出现明显的肝区疼痛,尿道感染和性病患者可出现尿道烧灼样疼痛,骨折愈合后患者出现骨折部位的疼痛等。这类疼痛的定位相对较为局限,多出现在原发疾病的部位。

疼痛症状群是海洛因等阿片类物质依赖者脱毒期间常见和主要的症状之一。多数情况下并非是机体受到伤害性刺激时所产生的疼痛,而是机体抗痛系统由于内源性阿片肽缺乏和不足所致的痛觉过敏现象,是机体抗痛系统功能低下的表现。这类疼痛可随机体抗痛系统功能的逐渐恢复而逐渐缓解和消失。

神经精神症状群

对海洛因的渴求感、情绪抑郁、焦虑、烦躁不安、坐卧不宁、睡眠障碍几乎是所有戒毒者脱毒期间均会出现的症状,其严重程度可因个体的不同而存在程度上的差异。

一、渴求感:是指一种反复出现的、不可抑制地、强烈地、顽固地想要得到和使用毒品的渴求和冲动状态。渴求感存在于整个脱毒过程之中,是在脱毒完成后也长期存在的一种渴望使用海洛因的冲动。海洛因依赖者将其称之为“心瘾”、“想瘾”。渴求感在多数情况下并不是简单地靠意志就能够克服的,只要条件可能,它便如同机体的本能欲望一样,顽强地要求获得满足。这种冲动的有无,与脱毒治疗环境、脱毒治疗药物和方法并无明显关系,而是海洛因对中枢神经系统作用的结果。无论在何处、用何种方法脱毒,戒毒者对海洛因的渴求感始终是存在的。在脱毒治疗过程中,渴求感得到满足的直接结果是使戒断症状缓解或消除,而在脱毒过程完成后,其直接的结果则是快感的获得。因此,简单地将渴求视为“意志薄弱”、“戒毒决心不大”、“不想真心戒毒”是不够客观和全面的。海洛因依赖小鼠在脱毒期间和脱毒后的相当一段时间内所表现出的顽固性位置偏爱现象说明,渴求感是一种客观存在,并不是主观上想与不想的问题,主观因素只不过为渴求感增添了某种色彩而已。

二、烦躁不安、焦虑:也是脱毒过程中常见的症状,多出现于脱毒治疗过程的头几天,常与其他戒断症状同时出现。其原因可能与海洛因等阿片类物质对情绪中枢激动作用的解除或减弱有关,也可能与躯体其他不适有关,有的还可以是渴求感的一种外在表现。若用同类药物替代递减,治疗的早期这类症状可明显减轻,但在治疗后期低剂量或接近停药时多数脱毒者仍会出现这类症状。

三、静坐不能、静卧不能:以脱毒过程的早、中期为多见。表现为频繁改变体位和姿势,忽而站起,忽而坐下,四肢不断地改变位置,似乎找不到合适的地方放置。此时,常伴有烦躁不安等情绪反应。此症状在脱毒者入睡前表现得尤为明显,可严重影响脱毒者的睡眠。

四、全身酸软无力、虚弱感、病感:可见于脱毒的全过程和脱毒完成后的一段时间内。这些症状可能与两方面的因素有关:一是戒断症状作为一种机体的应激反应,客观上消耗了体力,使机体出现酸软无力;二是脱毒期间没有了海洛因的作用,使脱毒者主观上感觉到虚弱和病感。若在脱毒过程中和脱毒后过多强调身体虚弱、需要休息、补养和调养等,则可导致这些症状的加重和持续时间的延长。

五、自伤自残、伤人毁物:在自然脱毒过程中并不少见。有的脱毒者用烟蒂灼烫自己的皮肤,有的用锐器划破自己的血管,有的吞食铁钉、碎玻璃片,有的脱毒者则毁坏身边的物品或门窗等,极少数脱毒者可对周围人出现攻击行为,但不多见;有些脱毒者戏剧性地表现出想要自杀的行为,但真正自杀者不多。这些现象多在其他戒断症状较重和伴有强烈情绪反应时出现。严格地讲,这应该是脱毒者对诸多戒断症状所做出的反应,而不是典型的戒断症状。

六、抽搐、癫痫样发作:单纯的海洛因依赖者在脱毒过程中可出现局部肌肉抽搐现象,多见于上肢和下肢肌群,较重者可伴有肢体的抽动。有癫痫病史的海洛因依赖者脱毒过程中可出现惊厥和典型的癫痫发作,来势凶猛,症状严重。曾有一例有癫痫史的女性海洛因依赖者,在脱毒过程中因出现癫痫大发作而咬掉自己的牙齿。另外,合并使用安定类药物,特别是长期合并使用的海洛因依赖者,在脱毒过程中易出现惊厥和癫痫样发作,应引起重视。

七、错觉、幻觉:典型的错觉和幻觉在自然脱毒过程中较为少见,仅有少数脱毒者可出现一些与海洛因有关的错觉或幻觉,如将白色颗粒状物体当成海洛因,将管状物体当成注射器。另外,许多脱毒者可在梦中“见到”或“得到”海洛因。错觉、幻觉、谵妄在脱毒治疗过程中并不少见,这些症状的出现与多药滥用(安定类)及脱毒期间镇静催眠药使用不合理有关。多表现为意识模糊、定向障碍、自言自语、胡语、辗转反侧、动作增多、四处寻找藏匿的毒品,有时出现使用毒品的习惯性动作。

八、情绪抑郁:多出现于脱毒治疗后期和脱毒完成后的一段时间内。当脱毒治疗接近完成以后,海洛因依赖者不得不在没有海洛因的情况下面对现实生活,未来的出路与前途等问题都不可避免地摆在脱毒者的面前,这一段时间的情绪抑郁多与对现实的适应不良有关。多为反应性抑郁,也有的会因此诱发内源性抑郁。

九、嗜睡、昏睡和昏迷:极少数海洛因依赖者在自然脱毒过程中会出现嗜睡或者昏睡,出现昏迷极为罕见,多出现在伴有躯体并发症时,一旦出现,应引起高度重视。

睡眠障碍

是海洛因依赖者脱毒过程中最常见的症状之一,几乎伴随脱毒的整个过程,部分患者甚至可达数月之久。对于脱毒者来说,睡眠障碍是脱毒过程中最难忍受的症状之一,往往导致患者出现焦虑不安、烦躁、情绪冲动和激越行为,有时甚至出现自伤自残和攻击行为。部分患者可因此而动摇戒毒的决心,或以此为借口与管理人员和医务人员发生冲突;有的可能因此离开或逃离医院和戒毒所。对于医护人员来讲,睡眠障碍也是一个令人头痛和左右为难的问题。

海洛因依赖者脱毒过程中的睡眠障碍表现较为复杂,加之戒毒者主诉的可信度大多存在问题,如情绪的烘托和戏剧性的夸大,有时往往真假难分、轻重难辨。现就其临床表现特点、分型叙述如下:

入睡困难

入睡困难一般可见于以下两种情况:

疲乏困倦但无法入睡:患者主观感觉十分困倦,昏昏沉沉,浑身酸软乏力,甚至连眼皮也无力睁开。客观上也可见患者睡意浓重,哈欠不断,但患者卧床后却见其辗转反侧、烦躁不安、无法入睡。此表现频繁出现于脱毒开始后的1周内,1周后可有部分缓解,但仍可迁延数周。其原因可能是在脱毒期间,机体一方面出现自主神经功能紊乱,特别是交感神经处于兴奋状态,机体代谢活动增强,体力消耗较大而出现疲乏;另一方面,停止使用海洛因后,海洛因对中枢神经系统的抑制作用被解除,大脑皮质兴奋,再加上其他戒断症状的出现,均可成为影响入睡的因素。

没有睡意:在脱毒的后期,部分脱毒者可出现晚上兴奋、深夜不睡和不停地来回走动,脱毒者称之为“越到深夜越清醒”和“狂走症”。这些症状的出现,可能是脱毒晚期海洛因对中枢抑制解除后的反跳现象,有的则可能是睡眠时相颠倒。

屡睡屡醒

在脱毒的早、中期,有的脱毒者由于受戒断症状的折磨显得疲乏无力,困倦难耐。此时有的脱毒者在环境安静的条件下可以入睡,但往往刚睡着后很快又因戒断症状的发作而醒转。醒来时脱毒者常伴有满身大汗,或是骨关节疼痛等其他戒断症状。这种屡睡屡醒症状有的可持续几天,脱毒者也常常因此而变得烦躁不安、情绪起伏不定,有的甚至出现行为激越。

睡眠表浅与失眠感

几乎在整个脱毒治疗期间,脱毒者的睡眠都可处在较为表浅的状态,而且常伴有与海洛因有关的梦境。脱毒者将其描述为一种似睡非睡的状态,但多数脱毒者将其说成是“失眠”、“一夜没睡”、“几天几夜都没合眼”。临床上常常有这样的情况,同期脱毒的人和医师查房时均反映脱毒者一夜未醒,但次日脱毒者却主诉整夜未曾合眼。实际上,这并非是真正的失眠,而是脱毒者主观上的一种“失眠感”,是睡眠表浅、睡眠质量较差和对睡眠缺乏满足感的表现。

睡眠时相颠倒

这是脱毒治疗后期较为常见的现象之一。在经过数天较重的戒断症状后,脱毒者往往已是筋疲力尽、疲惫不堪,多数人此时是可以睡得着的,由于脱毒者总是认为自己几天没有睡好,应该补一补,加上长期使用海洛因形成的早上不起、晚上不睡的睡眠习惯,故此时脱毒者常是白天睡得较多,晚上无睡意或是睡不着。许多脱毒者也常将此说成是“失眠”,这实际上是睡眠时相的颠倒。

昏睡

在海洛因依赖的脱毒过程中偶尔可见。其睡眠程度较正常为深,但可唤醒,唤醒后可再次入睡。

消化系统症状群

常见食欲下降、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等,多见于脱毒治疗的第1周内,采用非阿片类药物治疗时症状较重,采用阿片类药物替代递减时症状较轻,但在后期低剂量时和停药后仍可不同程度地出现。

在采用中草药戒毒时,呕吐、腹泻症状一般较重,出现时间也通常较自然脱毒时为重。中医认为,呕吐和腹泻有利于排毒,故绝大多数中草药戒毒药中均含有催吐和导泻的成分。在采用美沙酮等阿片类药物替代递减治疗时,腹泻症状出现较晚,多在低剂量或停药后出现。

食欲减退:是整个脱毒过程中普遍存在的症状,有的脱毒者甚至数天不想或不能进食。一般在戒毒2~3天后脱毒者开始少量进食,约在4~5天后食欲明显增加。

恶心、呕吐:在脱毒过程的早期较为多见,表现为反复地恶心、干呕和不断地呕吐。由于进食极少或不进食,呕吐物多为胃内容物或胆汁。有的脱毒者甚至一看到食物或是有进食动作时便可产生强烈的、抑制不住的呕吐。在脱毒过程的后期,随着胃肠道功能的恢复,恶心呕吐可减轻或消失。

腹痛、腹泻:腹痛可见于脱毒过程的早期,多由于胃肠道平滑肌痉挛所致,多不伴有腹泻;在脱毒过程的后期,大多数脱毒者均会出现腹痛腹泻症状,民间俗称拉“烟痢”,每天数次到十数次不等,但通常持续不超过2天,2天后多可自然缓解。

其他原发疾病的症状:海洛因依赖者在使用海洛因期间,其生活起居、进食等多无规律,往往容易罹患消化系统疾病,如胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性肠炎等。使用海洛因时,由于海洛因强大的镇痛作用,这些疾病可被掩盖而无症状表现,或是没有引起注意。在脱毒过程中,由于海洛因抑制作用的解除,原有疾病的症状可再次出现,甚至恶化。

自主神经系统症状群

常见流泪、流涕、鸡皮征、寒战、发热、出汗、寒热交替等。

  1. 流泪、流涕:典型的流泪、流涕常伴有哈欠,一般在停止使用海洛因约6~8小时后出现,脱毒者双眼充满眼泪,眼泪、鼻涕可不停地往下流,伴哈欠时尤为明显,鼻涕多为清涕,尽管脱毒者不断擦鼻,但流涕仍可持续不断。
  2. 鸡皮征:是海洛因依赖者较为典型的戒断症状之一,多见于上肢及躯干部位。呈阵发性,多伴有发冷或寒战。脱毒过程的早、中期较为多见,后期则可减少,但在脱毒完成后的相当一段时间内仍可出现。与海洛因有关的语言和使用海洛因的动作刺激,有时也可诱发出较为典型的鸡皮征发作。
  3. 寒战、发热、寒热交替:这类症状与天气多无直接关系。发冷时脱毒者自觉冷入骨髓,可有寒战,加衣加被均无作用;发热时浑身烧灼难耐,需脱衣解扣以求缓解。发冷和发热往往交替出现,通常发冷的时候要多于发热。
  4. 出汗:在脱毒过程中,无论是发冷还是发热时均可伴有出汗,发冷时脱毒者皮肤可有潮湿感,发热时可见满头大汗。另外,多数脱毒者在睡眠中可出现大汗淋漓、湿衣湿被等盗汗症状。随着脱毒过程的完成,出汗症状可逐渐减少。

呼吸系统症状群

常见哈欠、喷嚏、气管发痒、胸闷、气短、呼吸加快、咳嗽、咳痰、胸痛等。

哈欠、喷嚏:是脱毒过程中最有代表性的症状之一。常出现于停止使用海洛因约6~8小时后,但在整个脱毒过程均可出现。哈欠的特点为连续成串,多伴流泪、流涕,以早上醒后出现较多;喷嚏的特点是一口气连续数个,并伴有鼻涕眼泪。哈欠、喷嚏在脱毒完成后的相当一段时间内仍可出现。

胸闷、气短:有相当一部分患者在脱毒的早、中期可主诉气不够用,感到胸闷气短和呼吸困难等。其原因可能是由于戒断状态下机体的代谢加强,耗氧量增加和海洛因对呼吸中枢的抑制解除后,呼吸中枢对血中二氧化碳分压的敏感性增加,使机体出现相对缺氧的结果。

气管发痒:用锡箔纸烫吸海洛因者多见。表现为一种与呼吸有关的胸骨后不可名状的不适感,常伴有烦躁不安的情绪反应,是脱毒者难以忍受的症状之一。

其他原发疾病的症状:海洛因依赖者由于长期通过呼吸道使用毒品和大量吸烟,可损伤呼吸道黏膜。在使用海洛因等阿片类物质时,由于其对咳嗽中枢和呼吸道腺体的抑制作用,故咳嗽咳痰症状不明显。在脱毒过程中随着海洛因抑制作用的解除,咳嗽、咳痰症状便可明显表现出来。因此,有的脱毒者可出现反复咳嗽和大量咳痰,部分患者可伴有明显胸痛。若脱毒者合并有诸如支气管扩张、肺炎等疾病时,还可见到咯脓痰和痰中带血等。

泌尿生殖系统症状群

常见的有排尿困难、少尿、无尿、滑精等。

少尿、无尿:在脱毒过程中,由于进食进水的明显减少,加上频繁呕吐、腹泻和大量出汗,可造成体液丢失和脱水状态,故脱毒者的尿量一般都有所减少,部分患者可出现明显的少尿,甚至无尿。

排尿困难:脱毒过程的头几天,有少数脱毒者会出现膀胱逼尿肌无力,表现为排尿困难、排尿无力和排尿不畅。

滑精:多数男性脱毒者在脱毒过程的早、中期均会出现滑精。多发生在睡眠当中,但常和与性有关的梦境无关,有的人当时并无知觉,醒来后才知道。滑精多在夜间出现,有时也可见于白天。滑精症状可频繁出现,有的脱毒者可连续数晚均出现滑精。具体来说,自然脱毒时多出现在戒断症状较重的第2~4天,有的可一天内出现数次;采用美沙酮等阿片类药物时,多出现于脱毒治疗的后期;采用中草药戒毒时,多见于治疗的第5~7天。

其他原发疾病的症状:合并有尿路感染时,可出现尿频、尿急、尿痛等;伴有性病时可出现尿道口流脓、小便疼痛等症状。

心血管系统症状群

常见的有心慌、心率加快、血压增高等症状。

心慌、心率加快:心慌是脱毒过程中几乎不可避免的症状之一,也是脱毒者最难忍受的症状。心慌可见于两种情况:一种是伴有明显心率增快的心慌,心率减慢后此类心慌可明显缓解或消除;另一种是不伴有心率加快的心慌,这种“心慌”伴有明显的心神不定的情绪成分,有的脱毒者将其描述为一种“心痒猫抓”的感觉。前者是交感神经兴奋的表现,随着心率的下降可缓解;后者多与脱毒者的主观感觉有关,可能是一种感觉过敏,实际上是一种心烦意乱的感觉,心率减慢后也无明显缓解。

血压增高:从理论上讲,脱毒过程中出现的戒断症状是机体的一种应激反应,表现为交感神经张力增高的诸多症状,故脱毒者的血压此时应该是呈增高的表现。但临床观察发现,大多数脱毒者的血压并无明显升高,有的反而出现下降。

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