经皮瓣膜球囊成形术

经皮二尖瓣球囊成形术

经皮二尖瓣球囊成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty)是治疗风湿性单纯二尖瓣狭窄的一种非外科手术方法,通过分离瓣叶粘连和粉碎钙化结节,增加瓣口直径和瓣叶活动性。术前应行诊断性右心、左心导管检查和左心室造影检查,以评价二尖瓣狭窄和二尖瓣反流的程度。经皮二尖瓣球囊成形术一般采用经静脉的前向途径和经动脉的逆行途径。

经皮二尖瓣球囊成形术示意图

经静脉前向途径

经静脉前向途径需要行房间隔穿刺。经股静脉送人房间隔穿刺针至右心房。穿刺针通过房间隔有几种方法,最简便的方法是经股静脉送入Mullins鞘、扩张管和穿刺针至右心房后,在X线透视下按顺时针方向转动穿刺针柄部,使针尖指向左后方,以使穿刺针与房间隔垂直。通常将房间隔穿刺针指向左后方45°,再将穿刺针回撤至预定穿刺点处。有时可见导管远端突然向左移动,提示导管顶端进入卵同窝。在严重二尖瓣狭窄的病人,房间隔凸向右心房,致卵圆窝变浅,较少出现这种移动。如遇巨大左心房(内径大于6cm),房间隔可明显凸向右心房,穿刺针难以与房间隔垂直,穿刺部位变化较大,穿刺方向需更向左后方(约60°)。

一旦得到满意的位置,轻柔推送Mullins鞘、扩张管和穿刺针,穿过房间隔至左心房。将不锈钢导丝通过Mullins鞘送人左心房,直至弯曲顶部接触到左心房上壁。沿导丝将Inoue扩张球囊送人左心房并跨过二尖瓣,将远端球囊部分充盈并回撤,安置在二尖瓣处。然后,将球囊完全充盈,以扩张二尖瓣。球囊复原后,重新进行左心房测压。如果结果尚不满意,重新送入球囊并加大充盈。扩张结束后,移去球囊导管,作左心房测压。

经动脉逆行途径

经动脉逆行途径是将“猪尾巴”导管经股动脉送人左心室,然后换以特殊的可操作左心房导管。左心房导管进入左心室后,将操作导丝回撤至导管腔内。调节左心房导管,使导管头端成弓形,并使导管头端靠近左心室心尖部,然后按逆时针方向旋转导管,使导管的头端朝向二尖瓣。旋转的角度取决于二尖瓣的位置。然后,回撤导管,使导管的顶端位于二尖瓣前尖下部处,送入操作导丝。当导丝进入左心房后,将左心房导管换以“猪尾巴”导管,行左心房测压和左房室口面积测量。将“猪尾巴”导管换成标准的单球囊或双球囊技术的瓣膜成形球囊导管,然后扩张二尖瓣。

经皮肺动脉瓣球囊成形术

经皮肺动脉瓣球囊成形术(percutaneous balloon puhnonary valvuloplasty)是目前治疗中、重度肺动脉瓣狭窄的首选治疗手段。术前一般作右心房导管检查和右心造影,然后经股静脉送人端孔导管至右心室,再跨越肺动脉瓣进人左下肺动脉。沿右心房导管送人“J”形交换导丝至左下肺动脉末端。退出端孔导管,保留导丝。根据肺动脉环直径选择球囊,球囊与肺动脉环的直径比值为1.11.3较为合适。球囊到位后,用力推注造影剂,使球囊充盈,每次充盈5s。一般扩张35次,直到腰状征消失。退出球囊导管后,重复测量血流动力学参数。

经皮主动脉瓣球囊成形术

经皮主动脉瓣球囊成形术(percutaneous balloon aortc valvuloplasty)作为主动脉瓣置换术的一种补充手段,主要用于经过慎重选择的主动脉瓣狭窄病人。经皮主动脉瓣球囊成形术可分为经动脉逆行插管法和经静脉房间隔穿刺法,前者常用。术前一般做右心房导管和左心房导管检查,以了解心功能状态、测量主动脉环直径和计算主动脉口面积等,为选择球囊导管和判断扩张效果等提供参考数据。

经动脉逆行插管法

经股动脉送人“猪尾巴”导管测量升主动脉压力,并进行升主动脉造影。通过狭窄主动脉瓣的方法很多,较常用的方法是经右Judkins导管或Ⅱ型Sones导管送入导丝至左心室,再沿导丝送人“猪尾巴”导管行左心室造影。然后,经“猪尾巴”导管送入260cm加硬导丝至左心室。退出“猪尾巴”导管,保留导丝,沿导丝送入球囊导管至主动脉口。球囊直径一般为1523mm。也可根据主动脉直径选择球囊,球囊直径与主动脉瓣环直径的比值为1.11.2较为合适。注入少量造影剂确定球囊位置适中后,加压扩张。用力推注造影剂,使球囊充盈,每次充盈35s。透视下可见球囊腰状征消失。一般扩张23次。

经静脉房间隔穿刺法

伴有髂动脉严重迂曲、髂动脉闭塞或腹主动脉瘤时,可以选择经静脉房间隔穿刺法进行经皮主动脉瓣球囊成形术。经股静脉送入房间隔穿刺针至右心房,穿刺房间隔成功后送外鞘管至左心房,退出穿刺针,作常规左心导管检查。然后,经鞘管送入漂浮导管和导丝,经左心房和左心室,跨越狭窄的主动脉瓣口,至升主动脉。在导丝导引下,送入扩张球囊导管至主动脉口,扩张主动脉瓣。

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