真菌感染的针对性治疗

常用的抗真菌药物有多烯类(两性霉素B)、氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)、唑类(咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑)和卡泊芬净。

两性霉素B

两性霉素B(amphotericin B)能与真菌细胞膜麦角固醇结合,使膜通透性改变,而导致真菌死亡。其抗菌谱广且作用强,几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用,对念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌属感染均有明显疗效,适用于各种深部真菌感染。静脉给药后肝脏浓度最高,其次是脾脏、肾脏和肺脏。不能穿透血脑屏障。可在脑室引流后做脑室内注射,脑脊液反复稀释后缓慢注入(浓度<0. 3mg/ml),鞘内注射有一定危险。由于两性霉素B对人体正常细胞的胆固醇也产生毒性作用,因此毒副作用较大。常见的毒性为寒战、高热、肾功能损害、低血钾及粒细胞、血小板减少。患者对长疗程的两性霉素B常难以耐受,可考虑在紧急阶段用两性霉素B,待病情稳定后改用其他毒性较小的抗真菌药物。两性霉素B常用量为0. 2~0. 4mg/(kg•d)。瑞士Eriksson一组随机、前瞻性研究表明,两性霉素B 24小时持续注入给药方法其毒性明显低于4小时给药法。两种用法的疗效相同。

两性霉素B脂质体(amphotericin B liposome)能够改变毒性,延长使用时间,可增加剂量,提高疗效。常规剂量:起始剂量1mg/(kg•d),再逐日递增至3~5mg/(kg•d),可连续使用2~4周。脂酯型两性霉素B包括两性霉素B脂质体(AMB)、两性霉素B胶状分散体(ABCD)、两性霉素B脂质体复合物(ABLC)。

唑类

唑类(azoles)抗真菌药不仅抗菌谱广,疗效高,且使用方便,毒性低,第一代唑类如克霉唑、咪康唑,第二代唑类如酮康唑,第三代唑类如伊曲康唑、氟康唑。氟康唑口服常用剂量100~200mg/d,静脉用药剂量为200~400mg/d。氟康唑最显著的特点是能透过血脑屏障,其在脑脊液中的浓度可达血药浓度的60%~80%,故对隐球菌脑膜炎有明显的疗效。另外氟康唑口服吸收不受胃pH值的影响,生物利用度高。氟康唑毒性很小,粒细胞低下患者长期用此药以预防真菌感染亦取得了明显的效果。氟康唑对念珠菌、隐球菌有很好的抗菌活性,但对曲霉菌疗效差。伊曲康唑对曲霉菌抗菌活性强。用量一般200~400mg/d。

伏立康唑为三唑类抗真菌药,抗菌谱广,对曲霉菌属和念珠菌属均有明显疗效。主要用于侵袭性曲霉菌病、对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染。口服常用剂量200~400mg/d,静脉用药剂量为每日2次,每次3~4mg/kg。本药在2岁以下儿童的安全性和有效性尚未建立,故不推荐在2岁以下儿童中使用。

氟胞嘧啶

为人工合成的抗真菌药物,主要用于酵母菌感染。此药可穿透血脑屏障、腹膜、关节、支气管等。常与两性霉素B联合应用,治疗系统性念珠菌感染和隐球菌性脑膜炎。

卡泊芬净

卡泊芬净(caspofungin,科赛斯)主要作用于真菌的细胞壁,破坏其完整性,导致细胞溶解。对曲霉菌属、念珠菌属和组织胞质菌属有较强的抗菌活性,但对其他真菌的活性不稳定,尤其对新生隐球菌敏感性较差。本药毒性低,毒副作用少,可用于老年患者。主要用于念珠菌所致的食管炎、菌血症、对其他药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病等。常规剂量:首日给予单次70mg,之后每日50mg维持剂量。肝功能不全患者维持剂量减至每日35mg。肾功能不全患者无需调整剂量。

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