婴幼儿腮腺血管瘤

血管瘤、血管畸形的现代分类

1982年Mulliken和Glowacki对脉管病变的生物学分类至今已发表30余年,1996年国际脉管性疾病研究协会(ISSVA)参考了Mulliken生物学分类制定了血管瘤、血管畸形的现代分类(表12-1)。中华口腔医学会口腔颌面外科专委会脉管病变学组于2005年发表了“口腔颌面部血管瘤及脉管畸形的诊断和治疗指南”(表12-2)。《指南》的发表对脉管病变的诊断和治疗水平的提高有很大帮助。血管瘤和脉管病变在我国涉及多个临床学科,一些学科至今仍在使用传统的命名和治疗方案。为了提高诊断水平,今后要加强学科间的学术交流,提高基础与临床的研究水平。

表12-1 血管瘤、血管畸形的现代分类(ISSVA)

血管瘤、血管畸形的现代分类(ISSVA)

[引自国际脉管性疾病研究协会,1996]

表12-2 脉管性疾病的分类

脉管性疾病的分类

病因和发病机制

婴幼儿血管瘤发病率占普通新生儿1. 1%~2. 6%,但在1岁以内发生率增加12%,30%在出生时即可发现,70%~90%出生后4周出现。

血管瘤的病因和发病机制目前尚不明确。有学者认为血管瘤可能来源于单个幼稚内皮前体细胞的基因突变,并表现为血管内皮细胞异常增殖,与后者相关的因素有雌激素水平的升高,肥大细胞、周细胞、免疫细胞的异常,血管形成因子与血管形成抑制因子之间平衡失调等。而脉管畸形系胚胎发育期(4周左右),血管形成过程中的血管结构异常,是毛细血管、静脉或动脉的扩张,构成异常血管团,没有血管内皮异常增殖的发生。

组织病理学特点

婴幼儿血管瘤有三个明显发展阶段:①快速生长期:发生在出生后1~6个月(血管内皮增殖);②稳定期:发生于出生后6~12个月;③退化期:1~5岁,病理表现为纤维脂肪组织残留。

在增殖期,血管瘤以丰富的内皮细胞构成无包膜的团块状小叶为特征,血管内皮性的管道由血管外皮细胞紧密包绕。有PAS阳性的基底膜,正常的核分裂相可以看到。甚至可以表现细胞的多形性,肿瘤团外可有增生毛细血管形成小的卫星结节,此期血管腔表现并不明显。

随着退化的进展,增生的血管逐渐减少,疏松的纤维性脂肪组织在小叶内和小叶间开始分隔血管,瘤中血管成分减少,纤维脂肪成分增多。

免疫组化研究显示,内皮细胞和外皮细胞混合存在,有少量肥大细胞和成纤维细胞、内皮细胞一般呈Glutl、CD31、CD34、Ⅷ因子相关抗原、ulex europacus积集素Ⅰ、VE-cadherin、HLA-DR和波形蛋白染色阳性,其中Glutl特异性较强。

诊断

详细询问病史

婴幼儿血管瘤有30%在出生后即被发现,出生后一个月和4~6个月呈现2个快速生长期。病变的大小取决于血管内皮细胞增殖的程度。内皮细胞增殖病理表现有明显的紊乱并且缺少血管壁,至1岁左右病变慢慢消退,此时进入消退期,在多数情况下可完全消退。询问病史重点了解2个问题:①最初病变发生的时间?②病变的生长速度如何?有无快速生长期和消退期?诊断过程可用表12-3表示。

表12-3 血管病变诊断过程

血管病变诊断过程

婴幼儿血管瘤触诊柔软,边界不十分清楚,病变区含有动脉成分,面部皮温高。若病变质地较硬,边界可触及,腮腺区良、恶性肿瘤不除外,要取病理检查。

临床检查

根据血管瘤发病位置特点可分为浅表型和深部型或混合型。腮腺区婴幼儿血管瘤以深部型为主(蓝色皮下结节),累及皮肤出现病变并不多见。随着年龄生长、病变进入快速生长期。非常巨大的腮腺血管瘤,可阻塞外耳道或向内延伸并压迫气管。外耳道暂时性阻塞会影响听力,瞳孔被阻挡可造成视觉损害。

影像学检查

多普勒超声检查:可以评价血管瘤的血流情况,病变呈均匀低回声,大部分局限于皮下脂肪和多个管状血管通路广泛存在病变组织中(图12-3)。

彩超显示:血流丰富,其中可见多处小囊状,回声区边界不清,可见多处粗大血流信号

图12-3 彩超显示:血流丰富,其中可见多处小囊状,回声区边界不清,可见多处粗大血流信号

增强CT:通过血管造影,可以清楚显示异常血管团(图12-4)。

MRI:主要用于评估病变范围,比CT片显示更清晰,增殖期血管瘤可见软组织肿物,伴高流速征象,T1加权像呈高信号,质子像及T2加权像信号强度增强,较大病变可看到小的流空现象(图12-5)。

活检(针吸活检术)

个别疑难病例很难做出临床判断,需要病理学的帮助。在增殖期,脉管内有丰富的增殖内皮细胞,伴有或不伴有血管腔,常伴有丝分裂,基底膜多层,大量结合3H胸腺嘧啶脱氧核苷,并产生碱性磷酸酶,细胞中出现Weibel-palade小体。在增殖末期肥大细胞数目明显增多,内皮细胞增殖能力明显减弱。内皮细胞扁平,直到退化。消退期内皮细胞扁平,表现为正常扁平细胞,周围有大量扩张血管管腔,基质内含有纤维脂肪组织(图12-6、12-7)。

                                                                                                                                                                                          婴幼儿腮腺血管瘤:A.正面像;B.侧面像;C.增强CT显示异常血管团

图12-4 婴幼儿腮腺血管瘤:A.正面像;B.侧面像;C.增强CT显示异常血管团

MRI示高信号团块影(↑)

图12-5  MRI示高信号团块影(↑)

治疗

首先要正确鉴别是血管瘤还是脉管畸形,首诊时要评估是增殖期、稳定期、或退化期。既往治疗以手术切除为主,脉管病变生物学分类在临床应用后,手术治疗作为禁忌,放射治疗已被淘汰。

等待和观察

血管瘤多数病例可以自然消退,已被外科医师接受。对于病变局限范围不大者可以等待、观察,一般在5岁左右病变可以消退。迅速生长的腮腺血管瘤,治疗后可延缓血管内皮增殖。血管瘤早期停止生长,消退的速度快。

药物治疗

一、口服激素

抗血管内皮细胞增殖药物,全身给予皮质激素抑制血管瘤生长,自1967年Zarem和Edgerton报道以来临床广泛应用。其生物学机制尚不清楚。治疗剂量,国外文献2mg/kg分2次,持续3个月,随后6~9个月逐渐减量。国内报告口服泼尼松3~5mg/kg,隔天早晨一次顿服,共服八周,第9周减量1/2;第10周每次服10mg;第11周每周服5mg;第12周停服,完成一疗程。北京大学口腔医院对出生后6个月以内婴儿才给予激素治疗,采用隔日给药法,剂量较文献报告少,其优点是能更有效地减少毒副作用,以及对下丘脑—垂体—肾上腺素功能的抑制。隔日给药适用于短半衰期的糖皮质激素,如泼尼松,给药剂量1. 0mg/ (kg•d),给药1个月停1个月为一疗程,患儿至6个月则停服激素,因为此时已到增殖稳定期。

增殖期

图12-6 增殖期

消退期-早期

图12-7 消退期-早期

副反应:有潜在不良反应,类肾上腺皮质功能亢进,向心性肥胖、满月脸、多毛、乏力、水肿、痤疮、骨质疏松、高血压,对生长发育可能迟缓和情绪变化,继发糖尿病或免疫系统受到抑制,易感性增高。在治疗期间监视血压、尿糖、身高、体重,皮质激素治疗期间忌用减毒活疫苗,停药一个月后可使用。

二、普萘洛尔(心得安)

是非选择性β肾上腺素受体阻滞剂,治疗心律失常、高血压、心绞痛等,按1. 0~1. 5mg/kg每天一次,连续服用1~5个月,对增殖期腮腺血管瘤疗效良好,该药有副作用,如服药后30分钟心率减慢、腹泻、睡眠增加或减少,低血糖,治疗前要检查生命体征、心电图和血糖。口腔颌面外科医师要在儿科医师指导下用药。

三、平阳霉素

是抗肿瘤药物,1991年由郑勤田首先报道,国内发表数百篇文献、数千例病例。使用平阳霉素治疗婴幼儿血管瘤通过动物实验对面神经和腮腺腺体均无损害。其机制是化学药物作用于血管内皮衬里,使其破坏或刺激组织引起无菌性炎症,纤维组织增生直至病变消失。

使用平阳霉素治疗婴幼儿血管瘤在6个月以内婴儿、口服泼尼松与瘤体内注入平阳霉素交替应用,得到良好的疗效。即在口服泼尼松休息一个月间隙注射平阳霉素合剂(平阳霉素8mg+地塞米松5mg+2%利多卡因),初次量平阳霉素0. 5mg,以后可以追加1~2. 0mg,6个月后,平阳霉素注射2mg/每次,注射总量40mg以下。患儿2岁病变消失。

副作用:注射后,可有体温增高,对症治疗即可,少量患儿可出现皮疹、局部瘙痒,一般症状都会很快消失。我们治疗婴幼儿血管瘤未发生肺纤维化和过敏现象。

四、其他药物

长春新碱、干扰素、环磷酰胺、根据每个医师的经验选用不同的化学药物。

典型病例介绍

病例1:出生后3周发现左腮腺肥大、生长迅速,体积约5cm×3cm×2cm,彩超可见多处小囊状低回声,边界不清,血流丰富。治疗经过:泼尼松一疗程,平阳霉素共8次,总量11mg。肿瘤消退明显,治疗后2年未见复发(图12-8)。

病例2:左腮腺区大面积血管瘤,侵及皮肤和深层腮腺组织。治疗经过:2年内口服泼尼松两疗程,平阳霉素合剂注射共14次,总量42mg。治疗后病变完全消退,原病变区形成浅瘢痕被纤维脂肪组织代替,待进一步成型手术,切除多余软组织以改善面形(图12-9)。

婴幼儿腮腺血管瘤治疗过程:A. 48天初诊时,左腮腺肥大;B.治疗3个月后病变缩小;C.治疗6个月后病变消退;D.治疗2年后血管瘤无复发

图12-8 婴幼儿腮腺血管瘤治疗过程:A. 48天初诊时,左腮腺肥大;B.治疗3个月后病变缩小;C.治疗6个月后病变消退;D.治疗2年后血管瘤无复发

侵及皮肤的婴儿腮腺血管瘤治疗过程:A. 9个月初诊时,侵及皮肤腮腺大面积血管瘤;B.治疗1年半后,病变缩小;C.治疗5年后,病变完全消退

图12-9 侵及皮肤的婴儿腮腺血管瘤治疗过程:A. 9个月初诊时,侵及皮肤腮腺大面积血管瘤;B.治疗1年半后,病变缩小;C.治疗5年后,病变完全消退

(赵福运)

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