恶性肿瘤患者无明显骨转移灶而呈现高钙血症,但PTH和血磷低或正常时应疑诊本综合征。

根据血磷/血氯/1,25-(OH)2D/PTH/PTHrP测定确定升高血钙物质的特性

PTH显著升高提示肿瘤分泌的物质是PTH,但需排除原发性甲旁亢可能。肿瘤所致的高钙血症往往伴有血氯降低,一般<100mmol/L,较原发性甲旁亢患者的血氯更低。如果PTH降低或正常,多半提示肿瘤分泌的物质是PTHrP。如果血清PTH和PTHrP的水平均正常或降低,提示引起高钙血症的因素是前列腺素或其他细胞因子。淋巴瘤患者的1,25-(OH)2D多升高,血磷大多正常。其他恶性肿瘤相关性高钙血症患者的1,25-(OH)2D均是降低的。

肿瘤相关性高钙血症与引起高钙血症的其他疾病鉴别

影像检查对肿瘤合并高钙血症有诊断和鉴别诊断意义,一般应行胸、腹部X线片、B超、CT和MRI等检查以期明确肿瘤定位。肿瘤合并高钙血症的患者,骨扫描是发现骨吸收最敏感的方法。

除肿瘤直接分泌PTH(这种现象极为罕见)和肿瘤性高钙血症合并原发性甲旁亢外,CIH的特点是血PTH降低而血钙升高。

血PTH升高鉴别

肿瘤相关性高钙血症的特点是血钙在3.5mmol/L(14mg/dl)以上,一般比原发性甲旁亢的血钙高,肾小管磷重吸收率(TRP%)下降。约半数患者血碱性磷酸酶为高值。氨基端PTH(PTH-N)较羧基端PTH(PTH-C)测定准确性高。高钙血症情况下,如果PTH-N升高或正常,则应静脉插管分别从甲状腺、肿瘤引流和外周静脉取血比较PTH-N水平。如果甲状腺静脉处PTH-N明显升高,要考虑原发性甲状旁腺功能亢进症;如果肿瘤引流静脉处PTH-N升高,则可诊断异源性PTH分泌瘤。

原发性甲旁亢还需与甲状旁腺外肿瘤鉴别,一般两者的鉴别较容易。但如未能找到肿瘤,则应仔细与原发性甲旁亢(尤其是甲状旁腺)区别(下表)。维生素D介导的高钙血症(calcitriol-mediated hypercalcemia)除了见于医学目的应用过量维生素D外,亦见于某些疾病,如结节病(sarcoidosis)、肌肉芽肿性病变和巨细胞性多肌炎(giant cell polymyositis)。

肿瘤相关性高钙血症与原发性甲旁亢的鉴别

肿瘤相关性高钙血症与原发性甲旁亢的鉴别

骨扫描正常者的鉴别

需与其他原因引起的高钙血症鉴别。PTH升高则表明可能同时存在原发性甲状旁腺功能亢进症;如PTHrP升高则表明PTHrP为高钙血症的原因;如PTH和PTHrP均正常或减低,则应检测1,25-(OH)2D。如血清1,25-(OH)2D升高,则提示可能存在淋巴瘤、白血病或维生素D中毒。如1,25-(OH)2D正常,可予前列腺素合成抑制剂行诊断性治疗,治疗后血钙下降提示患者存在前列腺素介导的高钙血症,治疗后血钙不下降提示甲状旁腺以外的肿瘤病变太小而不易发现或存在其他原因。

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