高钙血症与低钙血症

高钙血症(hypercalcemia)是一种临床代谢紊乱综合征,其发病原因多种多样,且易被原发疾病所掩盖。另一方面,有的患者仅有血钙升高而缺乏原发病的其他表现,发现和确定无症状性高钙血症是临床诊疗工作的重点与难点。

原发性甲旁亢和非甲状旁腺恶性肿瘤引起高钙血症

原发性甲旁亢较为少见,但在高钙血症中所占比例却很高(约1/2强)。其次为肿瘤性高钙血症,以乳腺癌和肺癌为最多见。

原发性甲旁亢为PTH依赖性高钙血症,血钙升高是由于甲状旁腺合成和分泌过多PTH所致。三发性甲旁亢、家族性低尿钙性高钙血症和锂相关性高钙血症也与过多PTH有关。在非PTH依赖性高钙血症中,以各种肿瘤和急、慢性肾衰竭所致的高钙血症为常见。

肿瘤性高钙血症(tumor-induced hypercalcemia)主要见于肺癌、肾癌、恶性胰岛细胞瘤、急性淋巴细胞性白血病和慢性粒细胞性白血病、先天性中胚层肾瘤(congenital mesoblastic nephroma)、结肠癌、多发性骨髓瘤、乳腺癌、卵巢癌、睾丸精母细胞瘤、舌鳞癌、恶性淋巴瘤、黑色素瘤、T细胞型白血病、食管癌、甲状腺癌、肝癌、皮肤癌、肾横纹肌肉瘤、胆管癌、TSH瘤、成釉细胞瘤、spindle细胞瘤、肾上腺癌、类癌、肉瘤、结肠直肠癌、阴茎癌、胃癌、前列腺癌等。肿瘤引起高钙血症的原因主要有:①肿瘤细胞分泌PTHrP,与靶细胞上的PTH/ PTHrP受体结合,动员骨钙或增加肾小管钙的重吸收;②肿瘤累及骨组织,产生溶骨;③肿瘤分泌FGF23及其他未明性质的升高血钙的因子或促进破骨细胞活性因子。

结节病/淋巴瘤/急性胰腺炎/器官移植后引起高钙血症

结节病病变还可累及中枢神经系统,甚至下丘脑和垂体,酷似垂体瘤。但垂体瘤不伴有高钙血症。因此当患者发生高钙血症时,要想到肉芽肿样(granuloma-like)病变,尤其是结节病(sarcoidosis)可能。除结节病外,其他产生肉芽肿性病变的疾病,如结核病、真菌性肉芽肿、铍肉芽肿(berylliosis)、淋巴瘤常常伴有高钙血症。结核病所致高钙血症的原因不明,如结核病灶累及肾上腺,发生高钙血症的可能性增大。急性胰腺炎既可伴有低钙血症,亦可伴有高钙血症,其原因未明。器官移植后高钙血症(organ transplantationinduced hypercalcemia)主要是由于使用大量糖皮质激素所致。但也要警惕合并原发性甲旁亢可能。此外,由于急、慢性疾病使患者长期卧床可导致高钙血症。

为便于理解高钙血症的病理生理和临床诊断,一般将高钙血症分为PTH依赖性和非PTH依赖性两类。

高钙血症的病因分类

高钙血症的病因分类

注:三发性甲旁亢指在继发性甲旁亢基础上发生具有自主分泌PTH的甲状旁腺结节或腺瘤;锂相关性高钙血症指长期应用锂盐后发生的高钙血症或甲旁亢;VD:维生素D,VD相关性高钙血症包括VD过量/中毒或组织对VD过敏感(如结节病、结核病、Williams综合征与淋巴瘤)等。

血钙升高时,要首先排除非疾病因素,最好同时测定血总钙、血离子钙、血磷和PTH(或PTH1-84/PTH-C比值);有条件时,应加测PTHrP,然后按下图进行进一步检查与鉴别。

 高钙血症的诊断程序

高钙血症的诊断程序

注:锂盐相关性甲旁亢可归入原发性甲状旁腺性高钙血症中,因为锂盐可通过增加甲状旁腺主细胞细胞膜上的Ca2+感受器的敏感性,使主细胞细胞增生或形成腺瘤;Jansen综合征的病因为PTH/PTHrP受体点突变,导致软骨发育不良,故可归入良性疾病性高钙血症中;↑:升高;↓:下降。

甲旁减/缺镁/VD缺乏/输血/抗肿瘤药物导致低钙血症

低钙血症(hypocalcemia)也是一种骨代谢紊乱综合征(下表)。低钙血症主要分为甲状旁腺相关性、VD相关性、钙沉积过多、螯合钙作用(如EDTA)、新生儿低钙血症等类型。临床上遇有长期低钙血症者,可按下图的鉴别诊断程序查找病因。

低钙血症的病因

低钙血症的病因

注:APECED:autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy,自身免疫性多内分泌腺瘤-真菌病-外胚层营养不良症。

*:其他药物主要有卡巴吗嗪(carbamazepine)、vigabatrin、amlodipine、秋水仙碱、氨茶碱、mesoridazine、氢氟酸制剂(hydrofluoric acid)、estramustine等。

**:其他疾病主要包括不完全性10P单体(partial monosomy 10P)综合征、慢性幽门梗阻、慢性淤胆综合征、枸橼酸盐中毒、慢性乙醇中毒、应用GH、放射性铂治疗、乙醇性酮症酸中毒、Bartter综合征、Fahr综合征、前列腺癌、钙依赖性低肾素综合征(calcium-dependent low rennin syndrome)、蕈样霉菌病(mycosis fungoides)、Gitelman综合征、染色体22q11或22q9.11缺失综合征、婴儿海因综合征(fetal hydantoin syndrome)、血浆交换与大量输血、大量失血、急性肿瘤溶解综合征(acute tumor lysis syndrome)、毒蕈中毒致横纹肌溶解、白磷烧伤、血液透析、全胃切除术后、线粒体糖尿病、自身免疫性自发性抗PTH抗体血症、长链脂肪羟3-羟乙酰辅酶A脱氢酶缺陷、ethylene glycol中毒、腭咽-心-面综合征(velo-cardio-facial syndrome)、新生儿坏死性筋膜炎(neonatal necrotizing fasciitis)。

 低钙血症的诊断程序

低钙血症的诊断程序

注:BALP主要指骨源性ALP;甲状旁腺影像学检查主要为CT、MRI和高分辨超声等。

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