维生素B6缺乏症的原因、症状及诊断

维生素B6缺乏症引起的婴儿惊厥和周围神经病变是可逆的,经治疗后可完全康复。长期的维生素B6缺乏症可能影响记忆功能,是冠心病发生的危险因素之一。维生素B6依赖综合征可引起高胱氨酸尿和高草酸尿。

供给不足和肠道疾患引起维生素B6缺乏症

常见原因为供给量不能满足人体的需要或肠道疾患影响维生素B6的吸收。虽然维生素B6广泛存在于各种动植物食物,但许多食物中所含的维生素B6较少,加之在加工过程中的丢失,如食品经加工或烹调可破坏50%的维生素B6,因此正常饮食只能提供每日最低的需要量。如果由于生理或疾病等因素致需要量增加,如孕妇特别是妊娠中、晚期妇女,哺乳期妇女及老年人等,亦可引起维生素B6缺乏症。一些药物如异烟肼、环丝氨酸、青霉胺和左旋多巴等长期应用可导致维生素B6缺乏症。许多疾病如甲状腺疾病、肾上腺疾病、糖尿病、慢性肾衰等均可导致维生素代谢加快或紊乱而发生缺乏。

20世纪90年代的研究显示,在美国南部阿肯色州、北卡罗来纳州、俄克拉何马州及弗吉尼亚州的青春期女孩中,约有半数维生素B6的摄入量低于RDA(生理需要量)的66%,而13%存在维生素B6的缺乏;在佛罗里达州65~96岁的社区老年人中,约有45%的男性和63%的女性存在维生素B6缺乏症。欧洲的调查显示维生素B6缺乏症的发生率在某些乡镇可达50%;荷兰的一项多中心研究调查了546例74~76岁老年人的维生素B6营养状况,发现分别有27%的男性和42%的女性每日维生素B6摄入量不足;其中22%存在低血浆PLP水平;而维生素B6缺乏在随机抽取的不同年龄(20~79岁)人群中的发生率为3%~7%;68%的吉卜赛人和40%的斯洛伐克人存在维生素B6缺乏。

亚洲各国的研究也提示维生素B6缺乏症的发生率较高:印度尼西亚学龄儿童维生素B6的每日平均摄入量为0.57mg;其中55%的儿童每日平均摄入量小于0.5mg;25%~30%的儿童存在维生素B6低下;泰国学龄儿童维生素B6缺乏症的发生率在14%~23%之间。对我国安庆563例21~34岁的育龄期女纺织工人进行调查显示,血浆维生素B6的平均水平为(40.2±15.8)nmol/L,维生素B6缺乏的发生率为26%,而且维生素B6的缺乏具有季节性,在冬春两季的水平较低。

一些遗传性代谢病(如Fabry病、线粒体肌病、代谢性脑病、乳酸性酸中毒、高同型半胱氨酸血症、有机酸尿症等)容易发生早发型血管事件。高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia)的病因可为食物性(维生素B6、VB12和叶酸缺乏)、遗传性和中毒性。同型半胱氨酸可直接导致血管病变,是心血管病的独立危险因素之一,其机制可能是:

  1. 同型胱氨酸氧化时产生氧化物和产生活性氧族(reactive oxygen species,ROS),并进一步使脂质和蛋白质被氧化;
  2. 同型胱氨酸与蛋白质的巯基反应,产生二硫化合物;
  3. 同型胱氨酸严寒化时产生硫化内脂(thiolactone)。同型1型胱氨酸尿症可用维生素B6和胱氨酸治疗;其他类型的胱氨酸尿症可用叶酸、维生素B12治疗。

导致机体维生素B6需要量增加的因素有:

  1. 先天性维生素B6代谢途径异常或代谢障碍;
  2. 先天性代谢异常导致小分子物质堆积,后者与维生素B6结合,消耗大量的维生素B6;
  3. 某些药物与维生素B6反应,消耗大量的维生素B6;
  4. 肠道疾病导致维生素B6缺乏;
  5. 肾透析治疗丢失大量的维生素B6
  6. 特异性维生素B6依赖性酶缺陷使机体不能有效利用维生素B6。

维生素B6缺乏造成神经系统损害

神经系统一般表现

患者可表现为疲倦、乏力、表情呆滞、抑郁症、易激惹、失眠或嗜睡、体重下降、肌肉痉挛或抽搐或婴儿惊厥等。少数可出现周围神经病变,可同时累及感觉和运动功能。有学者认为,特发性的腕管综合征是维生素B6缺乏症的一个临床表现。

神经精神相关的一些疾病如癫痫、偏头痛、慢性疼痛和抑郁症与维生素B6缺乏症有关。流行病学调查发现在老年人中维生素B6常处于缺乏状态。Cochrane改善精神和认知障碍特别小组(The Specialized Register of the Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group)自2003年5月以“维生素B6或吡哆醇或吡哆醛或吡哆胺联合认知功能”为检索词对双盲随机对照、以维生素B6为干预药物的临床试验进行了荟萃分析,结果未发现关于维生素B6治疗认知障碍人群的临床试验;有两篇综述描述了两项在健康老年人中进行的双盲、随机、安慰剂对照试验。1项研究只针对了211例老年健康女性进行,分为4个干预组(叶酸、VB12、维生素B6、安慰剂),观察期5周;其中共有12例年龄65~92岁的女性接受了每天75mg的维生素B6治疗,与21例安慰剂组的人群相比,未发现维生素B6对于认知功能的有益作用。另1项研究只针对了76例老年健康男性进行,分为38对分别给予每天20mg的维生素B6治疗或安慰剂,观察12周,同样也未发现维生素B6干预组与安慰剂组有统计学差别。

吡哆醇依赖性癫痫

是罕见的常染色体隐性遗传性疾病,常表现为新生儿难治性癫痫发作。这种疾病是由于谷氨酸脱羧酶的先天性异常所致,因此导致抑制性神经递质γ-氨基丁酸的合成(合成过程为哒嗪依赖性)减少。其临床表现多样,可为自闭症、智力发育迟缓、胆汁性呕吐、一过性视觉失认症或运动运用障碍等。在癫痫发作时,静脉推注50~100mg的吡哆醇可使症状在2~6分钟内缓解。一旦诊断成立,应终生给予维生素B6治疗,且剂量应随年龄而逐渐增加。

吡哆醇和吡哆胺在肝脏转化为磷酸吡哆醇(5′-pyridoxal-5′-phosphate,PLP),后者是维生素B6的唯一活性辅因子,主要参与氨基酸和神经递质代谢。因此维生素B6缺乏时,主要表现为神经运动型障碍。在使用抗惊厥药物控制新生儿癫痫无效时,应想到先天性维生素反应性代谢病可能。目前已经至少发现了两类维生素B6反应性代谢病与新生儿癫痫有关:①吡哆醇依赖性惊厥(pyridoxine-dependent seizures):病因为α-氨基半醛脱氢酶(alpha-aminoadipic semialdehyde dehydrogenase,antiquitin,由ALDH7A1基因编码)突变,因维生素B6的利用障碍或灭活加速引起维生素B6缺乏,患儿常伴有Ⅱ型高脯氨酸血症(hyperprolinemia type Ⅱ)。此时可用大剂量维生素B6治疗,并终生维持。②磷酸吡哆醛依赖性惊厥(pyridoxal phosphatedependent seizures):病因为磷酸吡哆胺氧化酶(pyridoxamine 5′-phosphate oxidase,由PNPO基因编码),常伴有婴幼儿型低磷酸酶血症(infantile hypophosphatasia),患者对磷酸吡哆醛有良好的治疗反应,但使用吡哆醇无效。

维生素B6反应性新生儿癫痫需与亚叶酸反应性惊厥(folinic acid responsive seizures)鉴别,后者用亚叶酸(folinic acid)即5-甲酰四氢叶酸(5-formyltetrahydrofolate)治疗有效,而对维生素B6无反应。

维生素B6依赖综合征

尚有一些疾病虽无维生素B6缺乏的表现,但需要供给大量维生素B6才能治疗,称之为维生素B6依赖综合征,包括吡哆醇治疗有效的贫血、吡哆醇依赖性惊厥、高胱氨酸尿、胱硫醚尿、黄尿酸尿和某些原发性高草酸尿等。

与维生素B6相关的症状

同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸,在细胞内由蛋氨酸代谢脱去甲基后形成。维生素B6是胱硫醚2β2合成酶和胱硫醚2γ2裂合酶的辅酶,维生素B6缺乏,该酶的活性受到影响,干扰胱硫醚代谢,引起血中同型半胱氨酸、甲硫氨酸、胱硫醚的堆积,是产生高同型半胱氨酸血症的原因之一。意大利学者进行了一项病例对照研究,对象包括475例严重的冠心病患者,另有267例无冠心病者作为对照。结果发现血磷酸吡哆醛水平与CRP和纤维蛋白原水平呈显著负相关;冠心病组的PLP水平显著低于无冠心病组人群;校正其他与冠心病相关的危险因素后,低PLP水平与冠心病发生的相对危险系数为1.89;因此作者认为维生素B6缺乏与炎症反应标志物如CRP和纤维蛋白原水平呈显著负相关,是冠心病发生的独立危险因素。西班牙全国流行病学中心利用全国营养调查资料分析了饮食中叶酸、维生素B6和VB12的摄入与心血管事件死亡间的关系,结果发现叶酸与维生素B6的摄入水平与发生脑血管疾病死亡的危险相关。

吡哆醇缺乏可能导致免疫应答受损,因为其可使核酸合成所必需的一碳单位的生成速率降低,其中起重要作用的是吡哆醇酶——丝氨酸羟甲基转移酶,这种酶在未活化淋巴细胞中含量极少,但在抗原或有丝裂原刺激下可显著增加,从而满足在免疫反应过程中要合成大量核酸的需要。

维生素B6缺乏症的诊断

目前尚无维生素B6缺乏的临床诊断统一标准,一般根据病史及膳食中维生素B6的摄入情况、临床表现及生化检测综合分析,目前国内外文献一般将血浆PLP水平小于30nmol/L或20nmol/L、红细胞丙氨酸氨基转移酶活性指数≥1.25判定为维生素B6缺乏。

生化检查

正常情况下血中维生素B6含量一般大于500mg/L,24小时尿吡哆酸排出量大于1mg,如果低于此值可认为体内维生素B6缺乏。色氨酸负荷试验可了解机体有无维生素B6缺乏:输入dL-色氨酸10g后,正常人24小时尿黄尿酸排出量可增加数倍以至10倍以上。该指标出现较其他症状出现早,故可作为维生素B6缺乏的早期诊断指标。红细胞谷氨酸丙酮酸盐和草酸乙酸转氨酶活性在维生素B6缺乏时降低,也可作为诊断的辅助指标。

有作者对血清高同型半胱氨酸及高胱硫醚血症对维生素B6缺乏的诊断作用进行了研究,结果发现利用维生素B6诊断高龄老人的维生素缺乏的敏感性为55%;而利用血清高同型半胱氨酸、胱硫醚的敏感性为90%。Bates等也比较了用以评价维生素B6状态的各种参数间的关系,发现根据血浆PLP的正常参考值,5%的年轻人可诊断为维生素B6缺乏,难以解释的是,有50%年轻人的红细胞丙氨酸氨基转移酶活性指数在正常值以下。血浆PLP水平与PA、天冬氨酸氨基转移酶活性显著性相关;在年轻人群中,血浆PLP及红细胞丙氨酸氨基转移酶活性与急性反应标志物相关;在老年人中,PA与肾功能相关,PLP与碱性磷酸酶活性相关。

因此许多参数如急性反应标志物、肾功能及水解酶活性均可影响评价维生素B6营养状态的指标,在诊断维生素B6缺乏时应予考虑。Brussaard等也发现直接与维生素B6相关的生化指标如血浆PLP及4-吡哆酸的分泌是评价维生素B6营养状况最敏感的指标;与维生素B6代谢相关的酶的活性指数如红细胞的门冬氨酸氨基转移酶及丙氨酸氨基转移酶等的诊断价值次之;而负荷后的同型半胱氨酸分泌的诊断敏感性最低。

诊断性治疗

对一些临床症状难以确定而又无条件做生化检查的疑为维生素B6缺乏的病例,可给以足够的维生素B6或B族维生素进行诊断性治疗,有明显效果者,则有助于诊断。鉴于维生素B6缺乏临床表现复杂多变及误诊率较高等特点,许多学者建议对临床上疑有此病者,即应给予补充维生素B6制剂。若经治疗后,症状缓解并消失,基本可诊断维生素B6缺乏症。

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