泪腺、副泪腺及泪道(泪小点/泪小管/泪囊/鼻泪管)

泪器病包括泪腺和泪道疾病,临床上泪道病最为常见,农村发病率较高。泪道病包括泪点、泪小管、泪囊及鼻泪管的先天性和后天性病变。慢性泪囊炎的手术疗效较好,泪小管狭窄或阻塞的手术的效果不甚满意。注意避免切口过低或过长,以致术后瘢痕明显,影响容貌。应用解剖:泪器包括分泌泪液的泪腺和排泄泪液的泪道。

泪腺

泪腺包括主泪腺与副泪腺,通常所说的泪腺即为主泪腺。

 泪腺与副泪腺位置解剖示意图

泪腺与副泪腺位置示意图

泪腺

泪腺位于眼眶外上方,由额骨形成的泪腺窝内。窝之顶部就是泪腺的上界,故泪腺的上方为圆形。泪腺的体积约20mm×12mm×5mm。在下方,因受眼球形状的影响而呈一凹面,其外界不低于外直肌平面,上直肌和外直肌均在泪腺与眼球之间。提上睑肌肌腱膜之外侧部在泪腺内穿过,使泪腺被割成一沟,将其分为两叶,上面为眶叶,下面称睑叶,只在后部有桥状腺组织使两叶相连。提上睑肌及其腱膜与眼眶脂肪一起保证了泪腺的位置。

泪腺的形状差别很大,眶叶略呈豆状,有两个面、两个边和两个末端。上表面稍突起,与眶骨膜有细小纤维相连接;下表面稍凹,与提上睑肌稍相连,前缘较薄,与眶缘平行,向外达颧额缝,后缘较圆,与眶脂肪相联系,内侧端位于提上睑肌上,外侧端在外直肌平面上方,固定于骨膜。眶叶之后方与睑叶相连,相连处称桥部。睑叶之大小约眶叶的1/3或1/2,又分为2~3个小叶,形扁平,位于提上睑肌腱膜下,向前伸展并超越眶缘,在眶隔后向下达穹窿外侧部。自泪腺睑叶和眶叶上来的泪腺导管,于上睑板上缘上方4~5mm的穹窿部开口于结膜囊。泪腺导管约有8~14根,其中2~6根来自眶叶,经桥部到达睑叶,6~8根来自睑叶。有1~2根泪腺导管开口于外眦部结膜囊,甚至更下方。这是生物进化过程中泪腺从下睑移位到上睑袋的一个证据。因为所有的泪腺导管都要通过睑叶,在睑叶被切除后,作用上相当于全泪腺切除。

泪腺由结缔组织使之固定于眶上壁,下方由来自眼球筋膜和外直肌鞘的支持韧带固定于眶外侧壁的Whitnall结节。如韧带松弛,可发生泪腺下垂。泪腺与眶壁固定最牢固点在后下端的桥部,泪动脉和泪神经自该处进入泪腺。

副泪腺

  1. Krause腺位于穹窿部附近的结膜下组织中,大小约0.1~1mm,数量较多,其结构与泪腺十分相似,这是一种重要的腺体,在主泪腺摘除后,此腺分泌的泪液足以湿润角膜和结膜。
  2. Wolfring腺位于上睑板上缘和下睑板下缘附件的结膜内,也可见于半月皱和泪阜,其结构与Krause腺相似。

泪道

泪液排出结膜囊后,依靠瞬目运动和泪小管的虹吸作用,逐渐向内眦部流动,集中于泪湖,经泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管而排出鼻腔。泪液是微碱性透明液体,除含有少量蛋白质和无机盐外,尚含有溶菌酶和免疫球蛋白,除有湿润眼球的作用外,还有清洁和杀菌作用。在正常清醒状态下,每16小时有0.5~1.0ml泪液。副交感神经支配泪腺的分泌。

泪道由泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管组成。

泪囊和内眦韧带的关系(泪总管/泪小管/泪囊/鼻泪管)

泪囊和内眦韧带的关系(泪总管/泪小管/泪囊/鼻泪管)

泪小点

位于上、下睑缘近内眦的泪乳头上,呈圆形或卵圆形,直径0.2~0.3mm,在正常情况下,两泪乳头均向后指向眼球,接触泪湖区球结膜。上泪点距内眦6mm,浸入内侧泪沟(半月皱与泪阜间),下泪点距内眦6.5mm,浸入外侧泪沟(半月皱壁外侧之凹沟),当眼轮匝肌收缩时,睑裂闭合,上下泪点相互错开,并向鼻侧移位2~3mm,所以在正常时必须拉开睑缘才能见到泪小点。如泪小点外翻或因炎症、瘢痕等而导致泪点闭锁,则泪液外溢,临床上称为溢泪。

泪小管

由泪小点起到泪囊外侧壁止,管长约10mm。整个泪小管又分为两部分,即1.5mm长的垂直部和7~8mm长的水平部,垂直与水平两部分交界处形成一管腔膨大部分,称泪小管壶腹部,泪小管开始4~5mm位于内眦部结膜下,越过内眦圆弧后进入较深层的结缔组织中,上、下泪小管逐渐靠近,穿过Horner肌及泪筋膜,在内眦腱中段附近的泪囊背外侧部,泪囊顶下方约2.5~3mm处十分靠近地进入泪囊,或先联合成一约1mm长的小管,称为泪总管。泪总管进入泪囊之内口称内总泪点,泪小管的壁极薄,内径约为0.5mm,但富有弹性,可扩张至3倍。冲洗泪道时,泪道冲洗针头应先垂直插入泪点,再转入水平方向进针,如方向不对,则易穿破管壁造成假道,甚至引起感染。

泪囊

位于眼眶内侧壁前下方上颌骨额突与泪骨形成的泪囊窝内。泪囊窝的前界是上颌骨额突上隆起的骨嵴称为泪前嵴,后界是以泪后嵴为界。两层筋膜将泪囊前后包围,深层为泪囊窝骨膜,浅层覆盖泪囊表面,与前及后泪嵴相连接,形成泪筋膜。泪囊的外侧壁有泪筋膜,内侧是前筛窦骨膜。内眦韧带前支横过泪囊前面,其下缘从泪囊的上l/3与下2/3交界处横过,泪囊顶部恰在内眦韧带下方,触及此处,内眦韧带在皮下明显隆起,呈一条带状坚韧组织,可作为泪囊手术时寻找泪囊的定位标志。下部眶隔膜起于眶下缘,在经过泪囊外侧壁与泪筋膜融为一体,越过泪囊,止于泪前嵴。上部眶隔膜沿眶缘向下,达泪囊时与外侧泪筋膜融为一体,并绕过泪囊顶到达内眦腱。如此,由骨膜形成眶隔膜参与的泪筋膜,使泪囊与眼眶完全隔开,这对阻止泪囊炎症向眼眶扩散起着重要作用。

正常泪囊形态决定于泪囊窝,顶部(底部)成盲端如袋状,其潜在容量约20μl,加压注入时可容120μl,泪囊平均长约10~15mm,前后径5~6mm,内外径4~7mm。

鼻泪管

上接泪囊下端,下开口于下鼻道中,全长约15~18mm。由于鼻泪管斜穿过鼻黏膜,开口处管内壁黏膜有皱为Hasher瓣及其他瓣,是胚胎的膜状残留物,如出生后此膜未破裂仍存在,常导致新生儿泪囊炎。鼻泪管黏膜及骨壁周围有很多静脉丛围绕,越近下口,这种静脉丛越致密成海绵状。泪水进入泪道后,仅泪囊扩张,而鼻泪管则因静脉围绕而变窄。静脉的单独充血肿胀就可将鼻泪管闭塞。又如鼻炎、感冒可使鼻黏膜肿胀,压迫闭塞鼻泪管下口而产生泪溢,故鼻泪管阻塞多由下部(鼻腔)的原因而引起,这就是慢性泪囊炎常见的原因。

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