泪囊鼻腔吻合术操作图解及注意事项

手术指征:泪点、泪小管正常的泪囊黏液囊肿和慢性泪囊炎、单纯性鼻泪管阻塞。

麻醉:

1.泪点部表面麻醉。

2.泪囊区沿泪前嵴皮下、泪囊顶部及鼻泪管上口处深部注入2%利多卡因2~3ml,做浸润麻醉。

3.中鼻道及中鼻甲前端填入蘸有1%丁卡因和0.5%麻黄碱的棉片10min。

4.筛前神经麻醉。用手指摸到患侧的滑车以一25号注射针头,于滑车下缘垂直刺入约20mm,注入2%利多卡因(加l:100000肾上腺素少量)1.5ml(图1、图2)。

筛前神经麻醉。用手指摸到患侧的滑车以一25号注射针头,于滑车下缘垂直刺入约20mm,注入2%利多卡因(加l:100000肾上腺素少量)1.5ml

眼部麻醉:滑车注射点

手术步骤:

1.术前1天,冲洗泪囊,结膜囊内滴入抗生素眼液(参看泪囊摘除术图2-5-1)于内眦鼻侧(A)5mm,内眦腱上方(B)5mm处开始做皮肤切口,平行于泪前嵴,稍向颞侧弯曲成弧形,长约20mm,深达皮肤全层。

2.分离皮下组织和肌肉,置入泪囊撑开器,暴露泪前嵴与内眦腱。距泪前嵴2mm,切开骨膜与皮肤切口等长(图3)。

分离皮下组织和肌肉,置入泪囊撑开器,暴露泪前嵴与内眦腱。距泪前嵴2mm,切开骨膜与皮肤切口等长

3.用小骨膜分离器将骨膜推向两侧,先分骨鼻侧推向约4mm(图4)。

用小骨膜分离器将骨膜推向两侧,先分骨鼻侧推向约4mm

4.再分离泪囊侧骨膜及泪囊壁。在分离时,骨膜分离器应紧靠泪囊窝骨壁。向后达泪后嵴,向上达泪囊顶部,向下达鼻泪管上口(图5)。

再分离泪囊侧骨膜及泪囊壁。在分离时,骨膜分离器应紧靠泪囊窝骨壁。向后达泪后嵴,向上达泪囊顶部,向下达鼻泪管上口

5.用深部位拉钩拉开泪囊,以蚊式钳在泪囊窝后下部顶破一直径5mm的骨孔。再用咬骨钳咬切骨孔边缘,向前下方扩大骨孔,勿伤及鼻黏膜。形成一椭圆形骨窗,前方可超过泪前嵴2mm,上达内眦腱平面,下方深入鼻泪管上口内2~3mm。骨窗的前后径为10~15mm,上下径为13~18mm。要使孔的内外口一样大,并修理光滑,手术中防止咬破鼻黏膜(图6)。

用深部位拉钩拉开泪囊,以蚊式钳在泪囊窝后下部顶破一直径5mm的骨孔。再用咬骨钳咬切骨孔边缘,向前下方扩大骨孔,勿伤及鼻黏膜。形成一椭圆形骨窗,前方可超过泪前嵴2mm,上达内眦腱平面,下方深入鼻泪管上口内2~3mm。骨窗的前后径为10~15mm,上下径为13~18mm。要使孔的内外口一样大,并修理光滑,手术中防止咬破鼻黏膜

6.用泪道探针自泪小管插入,将泪囊鼻侧壁顶出。用11号刀片在探针顶出处泪囊壁上做一横切口,并在泪囊底部尽可能低处做一与之平行的切口(图7)。

用泪道探针自泪小管插入,将泪囊鼻侧壁顶出。用11号刀片在探针顶出处泪囊壁上做一横切口,并在泪囊底部尽可能低处做一与之平行的切口

7.用弯尖剪在泪囊做一连接上下切口的垂直切口,使之成“工”字形,形成前后两瓣。在骨孔内鼻黏膜做相同的“工”形切口,其下端要尽量低,应紧靠骨窗,以免吻合口形成盲袋。由于鼻腔填了棉片,使骨窗造好后鼻黏膜向外膨出,此时做鼻黏膜切口较为方便。大多数是泪囊做成后瓣大于前瓣,鼻黏膜上前瓣大于后瓣(图8)。

用弯尖剪在泪囊做一连接上下切口的垂直切口,使之成“工”字形,形成前后两瓣。在骨孔内鼻黏膜做相同的“工”形切口,其下端要尽量低,应紧靠骨窗,以免吻合口形成盲袋。由于鼻腔填了棉片,使骨窗造好后鼻黏膜向外膨出,此时做鼻黏膜切口较为方便。大多数是泪囊做成后瓣大于前瓣,鼻黏膜上前瓣大于后瓣

8.用5-0尼龙线缝合泪囊和鼻黏膜后瓣,间断缝合3针(图9)。

用5-0尼龙线缝合泪囊和鼻黏膜后瓣,间断缝合3针

9.将预先填塞于鼻腔的棉片取出,并放入凡士林纱条达骨窗口并部分拉入泪囊(图10)。

将预先填塞于鼻腔的棉片取出,并放入凡士林纱条达骨窗口并部分拉入泪囊

10.用5-0丝线或尼龙线缝合泪囊和鼻黏膜前瓣,间断缝合3针,每针都应带到骨孔前面的骨膜。为便于缝合,可在3针缝合后一起打结(图11)。

用5-0丝线或尼龙线缝合泪囊和鼻黏膜前瓣,间断缝合3针,每针都应带到骨孔前面的骨膜。为便于缝合,可在3针缝合后一起打结

11.用3-0尼龙线缝合骨膜,并将内眦腱断端牢固地缝合于骨膜上(图12)。

用3-0尼龙线缝合骨膜,并将内眦腱断端牢固地缝合于骨膜上

12.用5-0丝线或尼龙线缝合眼轮匝肌3~4针,再以5-0丝线或尼龙线缝合皮肤3~5针。单眼包扎,外加轻压力绷带(图13)。

用5-0丝线或尼龙线缝合眼轮匝肌3~4针,再以5-0丝线或尼龙线缝合皮肤3~5针。单眼包扎,外加轻压力绷带

术中并发症及其处理:

1.术中疼痛主要原因是麻醉不充分或注射部位不正确,手术时间过长,麻醉作用消失。建议采用2%利多卡因加入等量0.75%布比卡因,麻醉效果更为持久。

2.术中出血术中少量出血是难免的,较多的术中出血会影响手术的顺利进行,静脉出血为涌出性,动脉出血为喷射状,一旦发生,应找到出血点后立即止血。

造骨孔时易伤及中鼻甲或鼻黏膜,会发生较多出血。使用咬骨钳做骨窗者,因骨板被压缩而出血量较少,即使有可用骨蜡止血;来自鼻黏膜的渗血,可用干纱布或肾上腺素棉片压迫止血。缝合鼻黏膜时出血,用肾上腺素棉片填塞鼻内和创口内压迫后即可止血。

3.泪囊破损多发生造骨孔误伤,小的泪囊损伤不影响吻合,较大的破损可用细丝线修补,严重到无法吻合时,可以不缝合,但破损缘要修理整齐,利用填塞物将黏膜瓣压于骨窗口。

4.鼻黏膜损伤多为造骨孔时损伤所致。尤其是用骨凿造孔时最易损伤。不影响吻合的小穿破可不必处理,较大的撕裂伤,在作鼻黏膜和泪囊黏膜瓣时,适当调整切口方向,相互补救,或只作前瓣。严重破损时,将边缘修理整齐后用填塞物帮助压于骨窗缘。

5.泪囊与鼻黏膜距离过远,多数因骨窗的位置太靠前,骨窗太小,或因筛泡切除后鼻黏膜距离不够。应向后下方扩大骨窗口,并尽量切除骨窗中的筛泡。如仍不够,可切断泪囊下端,转向鼻内,与鼻黏膜吻合。

术后处理:

  1. 全身应用抗生素3~5天。
  2. 第二天换药,2天后抽出鼻腔内纱条,并首次冲洗泪道。
  3. 鼻腔内滴麻黄碱呋喃西林滴鼻液,每日5~8次,共2~4周。4~5天后拆去皮肤线。结膜囊内滴抗生素、可的松眼液2~4周。

手术后并发症或后遗症及其处理:

1.术后出血大多数为鼻内出血,来自吻合口,多见于48小时内。年龄较大,有高血压、糖尿病及鼻部炎症者多见。皮下出血者多为由皮肤切口中渗出。术中出血较多,应用肾上腺素止血者,术后易再出血,术后包扎太松也易发生出血。抽去鼻内纱条时,如动作粗鲁,会损伤刚愈合的黏膜瓣而发生较多出血。

少量出血是常见的,可不作处理,经半卧位休息后可自行停止。较大量的鼻内出血,可用麻黄素棉片或纱条重新填塞鼻腔。全身应用促凝血剂。大量出血而引起的血色素明显减低者还需输入少量新鲜血液。需随时注意血压、大便出血等情况。取出鼻内纱条动作要轻巧,遇有阻力时不可强行拖拉,以免损伤吻合口,导致出血。

2.感染发生术后感染者一般不多见,偶有眼眶内感染者,可按一般眶内炎处理。

3.吻合口阻塞很大一部分是手术本身的缺点;术中缝合不好,骨窗太小或太高等也是常见原因,主要有三种情况。

(1)暂时阻塞。手术后一周内因吻合黏膜水肿而不畅或不通者颇为常见,以后随着水肿的消退而重新开通。另有一种情况,冲洗是通畅的,也不溢脓,其主要原因是内眦腱缝合不好,致眼轮匝肌张力减弱,使泪小管失去泵作用,或因手术瘢痕使泪点或下睑外翻,泪点离开泪湖而失去虹吸作用,称为功能性失败。为防止这种情况,术中最好不切断内眦腱。如切断了应缝牢,泪点外翻应使用手术矫正。

(2)早期阻塞。发生于泪囊黏膜层未切开,血凝块机化阻塞吻合口,前后瓣接触粘连等。可先施行探通术,如不成功,应予手术探查,寻找并消除阻塞原因。

(3)晚期阻塞。发生手术后一个月后,常见的原因:骨窗太小,吻合口肉芽组织形成,泪囊过小而勉强缝合,吻合口对位不好,泪小管口损伤,鼻腔疾病。

如为肉芽组织阻塞,在局部注射糖皮质激素后可使肉芽组织萎缩吸收。手术治疗包括:探通后置入塑料管或硬膜外导管。先用3号探针探入泪囊,对准骨孔顶破阻塞组织,然后改用带有金属芯的硬膜外导管如法探入鼻腔,拔出金属芯后用血管钳自鼻腔将套管拉出鼻外,将两头用丝线扎紧,3~6周后抽出。然后隔日用抗生素及激素冲洗泪道,共4~6周。

上述方法无效时可再次手术,一般在第一次手术后2~3个月内施行手术探查。

(4)皮肤瘢痕。一般瘢痕在术后3~6个月即不明显,严重的瘢痕会造成泪小管扭曲、泪点外翻等。预防的方法是切口不要靠近内眦,特别是下端不要太斜向颞侧。缝合要正确,必须缝合皮肤全层,正确对位,拆线时间不要太迟。一旦发生严重皮肤瘢痕可切除后重新缝合。

(5)角膜溃疡。很少见到,偶见因术中不慎损伤角膜所致。所以每次换药均要注意角膜情况,一旦发生,积极按角膜溃疡治疗。

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