斜视手术:上斜肌折叠术操作及临床经验

手术指征:原发性上斜肌功能减弱、患眼下斜肌功能过强或对侧眼下直肌功能过强继发上斜肌功能过弱。

应用解剖、术前准备、麻醉,同上斜肌断腱术。

手术步骤

1.将眼球向下方牵引,在上直肌附着点颞侧做结膜切口,长约10mm。自结膜面向后分离Tenon囊、肌间膜,充分暴露巩膜(图1)。

将眼球向下方牵引,在上直肌附着点颞侧做结膜切口,长约10mm。自结膜面向后分离Tenon囊、肌间膜,充分暴露巩膜

2.用一斜视钩勾住上直肌止端向下牵拉眼球,再以另一斜视钩牵拉球结膜切口后缘向颞上方牵拉,暴露上斜肌附着点(图2)。

用一斜视钩勾住上直肌止端向下牵拉眼球,再以另一斜视钩牵拉球结膜切口后缘向颞上方牵拉,暴露上斜肌附着点

3.沿上直肌颞侧、紧贴巩膜向后将上斜肌及其腱鞘一并分离出。根据术前手术设计所需的折叠量,将肌肉连同肌鞘用折叠器或斜视钩勾起,并在折叠处用6-0可吸收线做肌腱1/3宽度的套环缝合(图3A~E)。

沿上直肌颞侧、紧贴巩膜向后将上斜肌及其腱鞘一并分离出。根据术前手术设计所需的折叠量,将肌肉连同肌鞘用折叠器或斜视钩勾起,并在折叠处用6-0可吸收线做肌腱1/3宽度的套环缝合

4.将折叠的头部,按上斜肌附着点走行平铺,并缝合于巩膜表面(图4A~C)。

将折叠的头部,按上斜肌附着点走行平铺,并缝合于巩膜表面

5.用8-0尼龙线或5-0丝线连续或间断缝合结膜切口。

术中意外的处理、术后处理,同上斜肌断腱术。

临床经验

上斜肌折叠术是临床常见的手术类型,术中勾取上直肌和暴露上斜肌时应动作轻柔,切忌粗暴操作,以免损伤上直肌及其邻近组织。目前我们尚不能确定每例患者的折叠量,但折叠应包括上斜肌及其肌鞘。通常而言,上斜肌折叠术可以矫正原在位5~15的上斜视,在上斜肌的作用野内,能够矫正25的上斜视。在先天性上斜肌麻痹病例中,上斜肌肌腱非常松弛,折叠量可大至15mm,在后天性病例中,折叠量通常要小得多,6~8mm即可获得满意效果。值得注意的是,上斜肌反转腱长度仅18mm,折叠过多在肌肉收缩时,折叠部可能会嵌入滑车中,影响其运动功能。

为了预防医源性Brown综合征,上斜肌折叠术后应检查手术效果。术毕牵拉眼球内转,同时将眼球轻轻推向眼眶顶部,如果折叠量理想,则下方角膜缘很容易上升至内外眦连线水平,并渐感到阻力存在,如果折叠过量,尚未到达该水平即可感到明显阻力,反之,若折叠量不够,则阻力很小。

此外,部分患者术后可能出现轻微的Brown综合征,通常不需特殊处理,多在几周内自行消失。

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