斜视手术:下斜肌断腱术操作及临床经验

应用解剖

下斜肌几乎全部为肌肉,仅在附着点处有约2mm长的肌腱。下斜肌起点位于眶下鼻侧缘的骨凹,向后走行通过下直肌下方,二者鞘膜密切结合,形成眼球下方支持韧带。下斜肌断腱手术时,应注意避免损伤下直肌以及支持韧带,以免引起过矫、欠矫或睑裂异常。

下斜肌附着点位于外直肌附着点后约10mm,较外直肌下缘高2mm,居于赤道后约2mm。其后端距黄斑很近,距视神经约4mm,而且其附着线形状、长短的个体差异很大,在断离下斜肌后端附着点时切忌损伤黄斑部。

 下斜肌走行上面观(上睑提肌、滑车、上直肌、外直肌、内直肌、下直肌、上斜肌)

下斜肌走行上面观

眼部肌肉(下斜肌走行侧面观)

下斜肌走行侧面观

术前概要

手术指征:原发性下斜肌功能过强、上斜肌功能过弱。

术前准备:

  1. 屈光检查。
  2. 三棱镜确定原在位和下斜肌作用方向的斜视度。
  3. 遮盖一眼后观察代偿头位的变化。
  4. 医学眼底摄影根据黄斑和视盘的解剖关系判断有无旋转性斜视。

麻醉:术眼颞下穹窿部结膜浸润麻醉。

手术步骤

1.在颞下穹窿做一平行于角膜缘、长约1cm的结膜切口,将切口穿过Tenon囊并直达巩膜(图1A、B)。

在颞下穹窿做一平行于角膜缘、长约1cm的结膜切口,将切口穿过Tenon囊并直达巩膜

2.双手各持一把有钩镊,以接力方式依次暴露切口下方的结膜下组织,直至发现位于Tenon囊内、粉红色的下斜肌纤维(图2A~D)。

双手各持一把有钩镊,以接力方式依次暴露切口下方的结膜下组织,直至发现位于Tenon囊内、粉红色的下斜肌纤维

3.以斜视钩穿过下斜肌肌腹,充分游离暴露下斜肌肌腹部(图3A~E)。

以斜视钩穿过下斜肌肌腹,充分游离暴露下斜肌肌腹部

以斜视钩穿过下斜肌肌腹,充分游离暴露下斜肌肌腹部

4.近外直肌下缘下斜肌附着巩膜处,用血管钳夹持下斜肌肌腹。松开血管钳后热凝钳夹处,并在此处断离肌肉(图4A、B)。

近外直肌下缘下斜肌附着巩膜处,用血管钳夹持下斜肌肌腹。松开血管钳后热凝钳夹处,并在此处断离肌肉

5.检查并确认无下斜肌纤维残留,轻轻将下斜肌推向内下方的结膜下内(图5A、B)。

检查并确认无下斜肌纤维残留,轻轻将下斜肌推向内下方的结膜下内

6.用8-0尼龙线或5-0丝线连续或间断缝合结膜切口(图6)。

用8-0尼龙线或5-0丝线连续或间断缝合结膜切口

术后处理:视患者反应大小,单眼包扎2~3天。术眼局部滴用左氧氟沙星滴眼液和氟美瞳滴眼液。

术中意外的处理

下斜肌走行相对特殊,其肌腹多位于Tenon囊内,术者由于解剖不熟悉或助手配合不当,术中常会出现出血、肌肉找不着以及由于操作粗暴导致后Tenon囊破坏、脂肪脱出等意外。

一、术中出血:多因勾取下斜肌时斜视钩穿过肌腹所致。一旦发生术中出血应小心向外拉出已勾到的下斜肌,充分暴露Tenon深部的残留肌纤维,并切除包括肌鞘在内的整个肌腹。此外,术中尽可能采用钝性、短圆斜视钩以及直视下操作有助于避免劈开下斜肌。

二、术中找不到下斜肌:由于术者解剖不熟悉或全麻后眼球位置变化导致结膜切口错误,使得术中难以发现下斜肌。此外,术者经验少、局部麻药注射过多,结膜下组织的操作过多引起局部水肿,也常使下斜肌难以暴露。

三、Tenon囊破坏、脂肪脱出:由于出血和脂肪脱出混杂,加之术者解剖不熟悉或操作粗暴,导致分离下斜肌周围眼球筋膜范围过大,术后可发生下斜肌粘连综合征(adherence syndrome of the inferior oblique muscle)。其临床表现为:术后眼位低,向内上转受限,双眼上转时对侧眼过度上转等症状。术中一旦发现脂肪脱出,应立即回纳疝出的脂肪,并以8-0尼龙线缝合筋膜破裂处。

临床经验

下斜肌断腱术是临床最为常见的下斜肌减弱术式。作为术者,术前应充分了解下斜肌的解剖及其功能特点,术中应清晰暴露下斜肌的走行,所有操作应在直视下完成。此外,术者还应动作轻巧,严禁粗暴以免发生诸如粘连综合征等并发症。

部分下斜肌亢进或上斜肌麻痹患者常伴有代偿头位,术前谈话应告知患者本人及其家属,术后尚有部分患者代偿头位难以消除或完全消除,以免发生不必要的医疗纠纷。

特别提示:诊断不明确者,切勿轻易作此手术。因下斜肌解剖相对复杂,术者应经过培训并有较多手术经验,术中应尽可能在直视下操作,否则,不但难以矫正眼性斜颈,还可造成周围组织严重损伤和并发症,且对再次手术造成困难。

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