斜视直肌后徙术操作及注意事项

应用解剖:水平直肌包括内直肌和外直肌,垂直直肌包括上直肌和下直肌,四条直肌均起源于眶尖总腱环。其中,内、外直肌沿眼眶内侧壁和外侧壁前行,分别止于角膜缘后5.5mm和6.9mm处巩膜;上直肌沿提上睑肌与眼球之间向前外方前行,在第一眼位与视轴成23°角,止于角膜缘后7.7mm的巩膜;下直肌起于眶尖总腱环的下方,向下、向外、向前在眼球与眶下壁之间前行,在第一眼位与视轴成23°角,止于角膜缘后6.5mm的巩膜(下图)。

四条直肌的眼球附着点位置

四条直肌的眼球附着点位置

内直肌肌鞘与鼻侧球结膜、泪阜多有联系,术中应充分分离两者之间的连接,以免内直肌后徙术后发生泪阜退缩。由于下斜肌附着点位于外直肌附着点后约10mm,作外直肌手术时,应避免勾住部分下斜肌,后徙外直肌时,应适当分离外直肌下缘与下斜肌之间的连接。此外,由于下直肌的肌鞘与Lockwood韧带、下斜肌、下部眶隔均有联系,下直肌后徙过多将会引起下睑下垂和睑裂扩大,下直肌后徙术时应充分分离其附近的节制韧带及其与其他组织的连接,以最大程度减少并发症。

手术指征:该术式主要用于水平直肌手术,内斜视者采用内直肌后徙术、外斜视采用外直肌后徙术(通常需联合同侧拮抗肌缩短术)。

术前准备:术前应常规行屈光检查,三棱镜确定看近和看远、裸眼和戴镜时的斜视度,根据每位患者的具体情况,设计个性化的手术方案。

麻醉:幼儿采用全身麻醉,成人采用2%利多卡因局部浸润麻醉术眼肌肉附着处球结膜和结膜下组织。

手术步骤

1.在需手术肌肉周围做一平行于角膜缘、长约1cm的结膜切口或采取角膜缘梯形结膜切口(图1)。

在需手术肌肉周围做一平行于角膜缘、长约1cm的结膜切口或采取角膜缘梯形结膜切口

2.分离直肌两侧的Tenon囊并暴露巩膜面,用斜视钩牵引直肌、钝性分离肌肉周围的节制韧带(图2)。

分离直肌两侧的Tenon囊并暴露巩膜面,用斜视钩牵引直肌、钝性分离肌肉周围的节制韧带

3.在肌肉附着点后1~1.5mm处,采用6-0可吸收线做肌腱1/3宽度的套环缝合(图3)。

在肌肉附着点后1~1.5mm处,采用6-0可吸收线做肌腱1/3宽度的套环缝合

在肌肉附着点后1~1.5mm处,采用6-0可吸收线做肌腱1/3宽度的套环缝合

在肌肉附着点后1~1.5mm处,采用6-0可吸收线做肌腱1/3宽度的套环缝合

4.用眼科剪分次从附着点处剪断直肌,注意避免剪断缝合线(图4)。

用眼科剪分次从附着点处剪断直肌,注意避免剪断缝合线

5.将肌腱断端上、下缘的套环线缝合于所需后退部位的巩膜板层,缝合时应与原肌肉附着处保持平行且宽度一致,进针时应确保始终可以看见针尖(图5)。

将肌腱断端上、下缘的套环线缝合于所需后退部位的巩膜板层,缝合时应与原肌肉附着处保持平行且宽度一致,进针时应确保始终可以看见针尖

将肌腱断端上、下缘的套环线缝合于所需后退部位的巩膜板层,缝合时应与原肌肉附着处保持平行且宽度一致,进针时应确保始终可以看见针尖

6.8-0尼龙线或5-0丝线连续或间断缝合结膜切口。

术后处理:视患者反应大小,单眼包扎2~3天。术眼局部点用左氧氟沙星眼液和氟美瞳眼液。

术中意外的处理

水平直肌后徙手术易于掌握,偶由于术者解剖不熟悉、操作不熟练或术中视野不清楚发生缝线剪断、肌肉滑脱和巩膜穿通等并发症;垂直肌后徙手术则往往容易发生眼睑位置的改变。

一、出血:斜视手术很少发生大的出血,但术中出血可引起术后组织水肿、纤维化和粘连。出血多源自手术创伤,比如术中剪开球结膜、暴露眼外肌时动作粗暴损伤肌鞘和前部肌纤维等,此外,上直肌和上斜肌手术时尚有损伤涡静脉的可能。术前适当点用血管收缩剂,如肾上腺素或去甲肾上腺素有助于减少术中出血。术中如有出血应尽快找到原因,针对性止血。

二、做错肌肉:术前未仔细核对眼别,术中手术野暴露不恰当,尤其是全身麻醉时牵拉眼球方向不正确,致使眼球扭转,使眼球位置改变,都可能导致做错肌肉。一旦发现,应立即修正。

三、术中剪断缝线:术中剪断预置缝线的主要原因有三:手术操作不熟练,术者和助手配合不佳;剪断肌肉处距离缝线过近;预置缝线未拉紧,留有松弛的线环。预防和处理方法:断离肌肉时首先应收紧预置缝线,此外,断离肌肉时剪刀距离缝线应在1mm以上。一旦术中剪断缝线,应保证肌肉不能滑脱,使其仍位于术野中,然后夹住部分和完全游离的肌肉,重新预置缝线。

四、术中肌肉滑脱:肌肉滑脱是一种严重的术中并发症,多与剪断预置缝线;反复牵拉肌肉致使肌肉撕裂、缝线滑脱有关。直肌后徙术中若出现肌肉滑脱,首先应保持冷静,通常滑脱的肌肉多在切口附近,采用钩镊可以直接抓取,局麻患者可以嘱其向滑脱肌肉作用方向转动眼球,若术者手中有张力改变,即可证实。若术中未能发现肌肉,则应中止手术,术后10天左右,滑脱的肌肉断端自行与相应部位巩膜愈合。

五、巩膜穿通:缝穿巩膜甚至脉络膜、视网膜是斜视手术中最为严重的一种并发症。其发生多与手术视野不清楚、缝针过钝或过锐、针尖进入巩膜时角度过大,或术者握针手没有支撑以及缝针碰及开睑器或斜视钩被动滑动致使针尖穿通眼球壁有关。预防和处理:首先保持术野清楚,针尖进入巩膜时,针体前部应与巩膜表面平行,缝合时应能透过浅层巩膜看到针体走行。如果术中疑有巩膜穿通,应立即散瞳检查眼底,疑有视网膜裂孔者,应冷凝或电凝针孔周围,必要时行巩膜外加压术以预防视网膜脱离。术后给予抗生素、止血药和镇静药。术眼保持瞳孔散大,密切观察穿孔部位脉络膜视网膜的变化,避免发生视网膜脱离、眼内炎等严重并发症。

六、眼睑位置的改变:垂直直肌后徙手术有发生眼睑位置改变的风险,其发生多与上、下直肌和周围组织的解剖联系未能充分分离有关。如果术中或术后发生眼睑位置改变并影响患者外观,则应再次手术彻底分离上下直肌与周围组织之间的连接,严重的下睑退缩者可将眼睑侧的筋膜缝至下直肌附着点达到不露巩膜的效果。

临床经验

直肌后徙术的原理是将直肌附着点向角膜缘后移位,缩短肌肉起点到眼球附着处的距离,从而减弱肌肉的作用。后徙量是斜视手术设计的关键,通常内直肌的最小后徙量为2.5mm,最大后徙量为5~6mm;外直肌的最小后徙量为3~4mm,最大后徙量为7~9mm。若后徙量过小,其作用将被手术过程中肌肉截除因素以及愈合过程中的纤维化倾向抵消,过量后退将影响眼球内转或外转功能。垂直直肌的最小后徙量为2.5mm,小于此量后徙无效,最大后徙量通常为5mm,但在DVD手术时,上直肌后徙量通常大于5mm,症状严重者,上直肌后徙量可达12~14mm。

此外,后徙肌肉缝线的位置至关重要,如缝线距离肌肉止端过远意味着肌肉被截除将起到肌肉缩短的作用,这势必影响术前设计的后徙量;如缝线距离肌肉止端过近,则缝线容易被剪断或有损伤巩膜的风险。合适的缝线位置为止点后1~1.5mm左右,保证肌肉剪断后缝线前有长0.8~1mm的肌腱断端。

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