斜视:外展神经麻痹矫正术(Hummelsheim、Jensen)

手术指征:先天性或后天性外展神经麻痹。

术前准备:同直肌后徙、缩短术。此外,应做主动牵拉和被动牵拉试验,判断麻痹肌的麻痹程度以及拮抗肌是否存在限制因素。

应用解剖、麻醉,同直肌后徙、缩短术。

手术步骤

根据外直肌麻痹程度选择不同的手术方法,若眼球外转可过中线,仍可选择内直肌后徙联合外直肌截除术。若眼球外转不过中线,则视情况选择Hummelsheim术或Jensen术,必要时联合内直肌后徙和外直肌缩短术。

Hummelsheim术

1.在外直肌附着点附近做一横跨肌肉平面、平行于角膜缘长约1.5cm的结膜切口或采取角膜缘梯形结膜切口,范围从5点经9点至1点时钟位(图1)。

在外直肌附着点附近做一横跨肌肉平面、平行于角膜缘长约1.5cm的结膜切口或采取角膜缘梯形结膜切口,范围从5点经9点至1点时钟位

2.依次暴露外直肌和上、下直肌颞半侧,钝性分离肌肉周围的节制韧带(图2)。

依次暴露外直肌和上、下直肌颞半侧,钝性分离肌肉周围的节制韧带

3.自上、下直肌附着点颞侧缘开始,剪断1/2宽度肌腱,采用6-0可吸收线做肌腱1/3宽度的套环缝合。并沿肌肉走行将其劈开,长约12~14mm。

4.将上、下直肌断端分别缝合于外直肌附着点上、下侧缘的巩膜(图3)。

将上、下直肌断端分别缝合于外直肌附着点上、下侧缘的巩膜

5.用8-0尼龙线或5-0丝线连续或间断缝合结膜切口。

Jensen术

1.在外直肌附着点附近做一横跨肌肉平面、平行于角膜缘长约1.5cm的结膜切口或采取角膜缘梯形结膜切口,范围从5点经9点至1点时钟位(图4)。

在外直肌附着点附近做一横跨肌肉平面、平行于角膜缘长约1.5cm的结膜切口或采取角膜缘梯形结膜切口,范围从5点经9点至1点时钟位

2.依次暴露外直肌和上、下直肌,钝性分离肌肉周围的节制韧带。自各肌肉附着点起,沿其走行将肌肉一分为二向后剪开,长约10~12mm(图5)。

依次暴露外直肌和上、下直肌,钝性分离肌肉周围的节制韧带。自各肌肉附着点起,沿其走行将肌肉一分为二向后剪开,长约10~12mm

3.用4-0尼龙线将外直肌上半与上直肌颞半侧、外直肌下半与下直肌颞半侧在眼球赤道部结扎。如果麻痹肌的拮抗肌有痉挛限制了麻痹肌的转动(牵拉试验阳性),则做一小角膜缘结膜切口,将内直肌后徙(图6、图7)。

用4-0尼龙线将外直肌上半与上直肌颞半侧、外直肌下半与下直肌颞半侧在眼球赤道部结扎

如果麻痹肌的拮抗肌有痉挛限制了麻痹肌的转动(牵拉试验阳性),则做一小角膜缘结膜切口,将内直肌后徙

4.8-0尼龙线或5-0丝线连续或间断缝合结膜切口。

术中意外的处理,同直肌后徙、缩短术。

此外,Hummelsheim术或Jensen术应特别注意预防眼前段缺血。眼前段缺血多因一眼同时切断3条或4条直肌,致使供应眼前段血流的前睫状动脉血流中断。该并发症一旦发生,通常术后24小时即可出现角膜上皮水肿,后弹力层皱褶,角膜浑浊,角膜后沉着物及房水闪辉,一段时间后出现虹膜部分萎缩,瞳孔异形即晶状体浑浊,病情严重者可以出现视力极度减退或眼球痨。避免发生该并发症的关键是成年人每次手术不得超过2条直肌,Jensen术时应尽可能保证未被离断侧肌腹中前睫状动脉的完整性,牵涉多条直肌的斜视手术,应分期进行,第二次手术最早应在第一次手术后6~8周,待手术肌血管形成侧枝循环后再施行。

术后处理同直肌后徙、缩短术。

临床经验

外展神经麻痹矫正术的术前设计非常重要,术前牵拉试验有助于判断外直肌的麻痹程度以及内直肌有无挛缩因素。若被动牵拉试验阳性,则首次手术可以先解决挛缩或纤维化的内直肌,然后根据情况做下一步手术。

无论是Hummelsheim术或Jensen术,一次手术不应同时切断3条直肌,以免发生眼前段缺血,此外,拟移位或连接的直肌功能必须正常,如任何一条直肌功能减弱皆不宜选择该术式。Jensen术涉及到的各条直肌均应逐一暴露清楚,向后分离肌间膜需略过眼球赤道部,捆扎外直肌和上下直肌时,只要2条肌肉相贴即可,应避免因捆扎太紧影响血液循环。手术最好在显微镜下操作,以确保每条直肌有1条睫状血管未被破坏。

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