吸毒成瘾者共患疾病治疗

广义而言,共病( comorbidity)是用于描述两种或两种以上障碍或疾病发生于同一个体的专业术语。这些障碍或疾病可以是同时发生,也可以是先后发生。共病也意味着这些障碍和疾病存在相互之间的影响,这些影响可能会使这些障碍和疾病的病程和后果变得更为严重。吸毒成瘾者是一个极为特殊的群体,他们既有因使用毒品造成的问题(如成瘾),也有因使用毒品带来的问题(如艾滋病),同时还有诸多精神障碍方面的问题,这些疾病互为因果,相互影响,严重危害着他们的身心健康和社会功能。因此,重视和治疗这些疾病也应该是降低危害不可或缺的一个部分。

精神共病治疗

物质成瘾共病是指与物质成瘾共同发生于同一个体的精神障碍,如心境障碍、焦虑障碍、抑郁障碍等,这些障碍可能与物质成瘾的发生、进展、治疗和转归互为因果且相互影响。20世纪80年代,物质成瘾共病问题逐渐引起了人们的注意。1980年以来,美国的多项人群调查都记录了共病的高流行情况。国外有统计显示,物质成瘾者中,许多人同时也被诊断有其他精神科的障碍。与正常人群相比,心境障碍和焦虑障碍的患者中有物质成瘾的比例大约是正常人群的2倍,而物质成瘾的患者中有心境障碍和焦虑障碍的比例大约也是正常人群的2倍。美国的一些研究报道,患有某种精神障碍的人中有50%以上为物质成瘾者,而正常人群却只有6%,有精神障碍者出现物质成瘾的可能性高达正常人群的4. 5倍以上。可见,这些障碍之间存在有大量的交叠现象。美国一项针对海洛因成瘾青少年的研究显示,其中患双相障碍的比例为10%~15%,而正常则为1%。流行病学资料显示,在可卡因使用者中重症抑郁的终生患病率为32%,而非使用者中仅为8%~13%。精神分裂症共病与兴奋剂、酒精等成瘾也具有高度的相关性。有精神障碍患者中酒精成瘾的患病率为22%,正常人群则为14%,有精神障碍者出现酒精成瘾的可能性高达正常人群的2. 3倍以上。美国一些长达20余年的研究提示,酒精成瘾患者中重症抑郁的终生患病率为38%~44%,而非酒精成瘾者仅为7%。进一步研究显示,大约有80%的酒精成瘾者出现抑郁症状。酒精成瘾者患精神分裂症的可能性是正常人的3. 3倍,精神分裂症的患者出现酒精成瘾的可能性是正常人的3. 8倍。

国内在共病方面的研究较少。有研究显示,海洛因成瘾者中,心境障碍的终生患病率60. 2%,现患率55. 7%。另一项对136例美沙酮维持治疗患者的研究显示,焦虑自评量表( SAS)的自评分≥41分者占69. 1%;抑郁自评量表( SDS)自评≥41分者占69. 9%;人格障碍的总患病率为89. 7%,其中悖德型和边缘型人格障碍占61. 7%,强迫型占58. 5%,偏执型占52. 1%。云南一项针对美沙酮维持治疗患者《匹兹堡睡眠质量指数》的随机调查结果显示,108个患者中达到失眠评分者占56%,达到失眠临界评分的占18%,可见海洛因成瘾者中失眠症状的普遍性。共病也存在有性别差异问题,如对大多数物质成瘾和成瘾的比例男性高于女性,男性更多的是反社会人格障碍。相反,女性苯丙胺类成瘾、心境障碍和焦虑障碍的比例则较高。在接受治疗的男女患者中,反社会人格障碍以男性更常见,而重症抑郁、创伤后应激障碍和焦虑障碍则女性更为多见。

物质成瘾往往与其他精神科共病同时发生,或者先后发生,但这并不意味着一种疾病引起了另一种疾病。事实上,要确定它们的因果关系,或哪个先哪个后是非常困难的。与吸毒成瘾相关的常见共病有:

  1. 人格障碍( personality disorders):指人格特征显著偏离正常,使患者形成了特有的行为模式,对环境适应不良,常影响其社会功能,甚至与社会发生冲突,给自己或社会造成恶果。物质成瘾者中人格障碍明显高于普通人群,主要类型有:反社会型人格障碍(悖德型人格障碍)、偏执型人格障碍、强迫型人格障碍和边缘型人格障碍等。
  2. 心境障碍( mood disorder):指以显著而持久的情感或心境改变为主要特征,临床上表现为情感高涨或低落,伴有相应的认知和行为改变,可有精神病性症状,有反复发作的倾向,间歇期可完全缓解。
  3. 焦虑障碍( anxiety disorder):是一种以焦虑情绪为主的常见神经症,主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种,物质成瘾者中焦虑障碍的比例可高达60%以上。
  4. 抑郁障碍( depressive disorder):为一组症状群,表现为心境显著和持久的低落超过2周,精力减退、持续疲劳、活动减少以及兴趣丧失。抑郁障碍在物质成瘾者中的比例也高达60%以上。
  5. 双相障碍( bipolar disorder):指目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准,以前有相反的临床相或混合性发作,如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。双相Ⅰ型的患者交替出现完全躁狂和严重抑郁。双相Ⅱ型障碍中,抑郁和轻躁狂(相对轻度,非精神病性的时期一般在1周以下)交替发作。双相障碍在滥用兴奋性物质如可卡因和苯丙胺类毒品的患者中较为多见。
  6. 睡眠障碍( sleep disorder):指睡眠量与质的异常,或在睡眠时发生某些临床症状,如睡眠减少或睡眠过多,梦行症等。睡眠障碍通常可分为睡眠的发动与维持困难(失眠)、白天过度睡眠(嗜睡)、24小时睡眠-觉醒周期紊乱(睡眠-觉醒节律障碍)、睡眠中的异常活动和行为(睡行症、夜惊、梦魇)四大类。阿片类物质成瘾者的睡眠障碍以失眠为多见。

物质成瘾与精神疾病共病关系密切,需要一套综合性的方法同时对其进行诊断和评估,并确保诊断和评估过程中不出现漏诊。物质成瘾与精神疾病共病治疗的基本原则是综合治疗、同时治疗和长期治疗。综合治疗指的是以“生物-心理-社会”医学模式为基础的治疗,即药物治疗、心理行为治疗和社会支持服务,治疗应同等关注和重视物质成瘾和精神疾病,同时实施治疗,而不是哪个先治哪个后治的问题。长期治疗应针对物质成瘾和精神疾病均为慢性复发性脑病的特点,长期使用治疗药物和其他治疗方法有效控制症状,以提高患者生活质量和恢复患者正常功能的治疗。可见,最大限度的为共病患者提供治疗也属于降低危害的范畴。

艾滋病病毒感染者/艾滋病患者治疗

艾滋病,即获得性免疫缺陷综合征( acquired immunodeficiency syndrome,AIDS),是一种由人类免疫缺乏病毒( HIV)感染,导致免疫系统逐渐受到破坏进而崩溃后出现各种机会性感染,最后死亡的综合征,而非单纯的一种疾病。艾滋病病毒感染者是指体内存在HIV病毒,但尚未出现艾滋病临床症状和体征者,具有传染性。艾滋病的传播途径主要有经血液传播、性传播和母婴传播。人类对HIV几乎没有先天的免疫力(除极少数例外情况),而艾滋病疫苗研究目前也尚未获得成功。因此,从理论上讲,所有人对艾滋病都不存在有先天或后天的免疫能力,应该说所有人对艾滋病都易感。艾滋病传播特点是从一个人传向几个人,从几个人传向一群人,再从一群人传向整个社会的。研究显示,该传播过程是:吸毒者通过共用注射针具,使病毒在吸毒人群当中传播;吸毒人群又通过性行为把艾滋病传染给配偶。调查表明,男性吸毒者的性乱行为,明显高于不吸毒的正常人;女性吸毒者50%以上有卖淫行为。男性吸毒者嫖娼,会把艾滋病传给卖淫妇女;女性吸毒者卖淫,会传给嫖客;嫖客感染以后,又把艾滋病带回家中传给家庭妇女;家庭妇女如果处在生育期,就会传给孩子。艾滋病就是通过这种方式从一部分人,逐渐向整个社会蔓延和扩散。可见,吸毒成瘾者属于艾滋病的易感人群,具有艾滋病传播的高危险行为,是艾滋病的传染源。

艾滋病的防治工作主要包括:艾滋病知识宣传教育、自愿咨询监测( VCT)、抗机会性感染治疗和艾滋病抗病毒治疗四个方面。其中抗机会性感染和抗病毒治疗具有缓解患者症状、提高患者生存质量、延长生命和降低病死率的作用。然而,近年来有关新的理念认为,抗病毒治疗在降低艾滋病患者体内的HIV数量的同时还降低了其传染性。因此,目前艾滋病抗病毒治疗可扩大到几乎所有愿意接受治疗的HIV阳性者,而不受CD4细胞数等指标的影响。总的说来,针对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者的抗病毒治疗具有降低艾滋病传染性、缓解患者症状、改善患者生存质量和延长患者生命等作用。从这个意义上讲,这些作用与降低危害策略的目的和作用是一致的,应该被看做是降低危害实践的重要组成部分。

丙型病毒性肝炎感染者治疗

丙型病毒性肝炎( viral hepatitis type C,HC),简称丙型肝炎,系是一种由丙型肝炎病毒( HCV)感染引起的一种病毒性肝炎。据世界卫生组织( WHO)统计,全球HCV的感染率约为3%,估计约1. 8亿人感染了丙肝病毒,每年新发丙型肝炎病例约300万~400万例,中国现有丙肝患者4000万人。丙肝病毒感染人体后,主要在肝细胞中不知不觉的反复复制,损害肝细胞,引起肝细胞的炎症、变性、坏死、修复、增生和纤维化,最后有50%~80%的丙肝患者可发展为肝硬化,5%的丙肝患者可发展成肝癌,是一种高致命性肝脏疾病,对患者的健康和生命危害极大,已成为严重的社会和公共卫生问题。

调查显示,吸毒成瘾人群是丙肝的高危人群,我国美沙酮维持治疗门诊患者中丙肝感染率高达70%以上,HCV感染的时间一般在8~10年以前,多数与HIV同时感染或在之前感染。初步统计显示,云南省门诊的HCV患者中约50%以上合并有HIV感染,30%左右合并有HBV感染,部分患者还合并有TB (结核)感染。这些丙肝患者中,绝大多数患者及其家庭存在经济困难、丙肝常识缺乏、丙肝治疗意识低下和就诊治疗率低(低于1%)等问题。若不进行干预和治疗,依据丙肝的病程转归及预后等特点,预计在未来10年内,美沙酮维持治疗门诊患者中与丙肝相关的死亡率(肝硬化、肝衰竭及肝癌)将明显增高,严重危害患者的健康和生命,并成为严重的社会和公共卫生问题。美国最近的一项研究显示,合并HIV感染的丙肝患者,其肝纤维化和肝硬化出现的时间比没有合并HIV感染者要提前10年左右。因此,倡导和促进吸毒成瘾者,特别是美沙酮维持治疗者中的丙肝患者(特别是合并HIV感染者)接受规范性丙肝抗病毒治疗,可降低肝硬化和肝癌的发生率及病死率,减少将来可能带来的公共卫生问题和社会医疗资源消耗。因此,针对吸毒成瘾者的丙肝抗病毒治疗也应该属于降低危害的范畴,应该积极推进。2013年,作为《中央财政支持社会组织参与社会服务项目》中第二类承接社会服务试点项目的一个部分,新探健康发展研究中心与云南省药物滥用防治研究所合作,在云南省的多个美沙酮维持治疗门诊开展了《美沙酮维持治疗丙肝病人丙肝治疗倡导与促进项目》,目的是通过丙肝治疗倡导与促进活动,促使患者早诊断、早治疗,治愈或阻断丙肝病程进展,最大限度避免肝硬化、肝癌和肝衰竭等严重后果的发生率。该项目为将来在全国推广探索了方法和积累了经验。

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