腹壁下动脉-阴茎背动脉吻合术

动脉性ED患者由于供应阴茎勃起的血管出现狭窄或闭塞,使得流入海绵体内的血液不足,阴茎难以达到或维持充分的勃起。1980年Michal报告了腹壁下动脉-阴茎背深动脉端侧吻合术治疗ED,有效率达56%,该术式为血管重建术的发展奠定了基础,1984年Sharlip以该术式为基础,报告了腹壁下动脉-阴茎背深动脉端端吻合术,均取得了较好的远期效果,此后不断有学者改进并设计出其他术式。此类术式的原理:通过搭桥的方式,绕开近心端狭窄或闭塞部位,将其他部位的血流引入海绵体内,增加阴茎动脉血液灌注,提高海绵体内压,维持阴茎的勃起。该类术式有效率相对较高,并发症少。

【手术适应证】:年轻的动脉性ED患者,不伴有静脉性异常者,全身性动脉硬化不适合。

术前准备

  1. 明确勃起功能障碍是由于动脉血流灌注减少引起。
  2. 行髂内动脉或阴部内动脉造影明确动脉阻塞的部位、程度、范围,为手术方式的选择提供依据。
  3. 阴茎海绵体造影显示增加灌流速度可以维持勃起,否则为海绵体结构异常,不适合血管重建。
  4. 伴有糖尿病、高脂血症、甲亢等内科疾病需有效控制,吸烟者戒烟。
  5. 术前备皮。

 【麻醉与体位】腰麻和硬脊膜外联合麻醉,仰卧位。

手术方法和步骤

一、腹壁下动脉解剖

取一侧腹直肌旁纵行切口,自脐稍上水平向下延至耻骨联合,依次切开皮肤、皮下组织,游离腹直肌外侧缘,将其向内牵开,在其外侧缘可见到腹壁下动脉,向头侧小心分离出腹壁下动脉约15~20cm长,沿途结扎分支,远端上血管夹。

二、解剖阴茎背动脉

在阴茎背侧根部正中作3~4cm纵行切口,逐层切开皮肤及皮下组织,两切口间做一皮下隧道,结扎背浅静脉,切开Buck筋膜,在其深面可见阴茎背动脉、静脉、神经,拉直阴茎,沿海绵体沟分离出阴茎背动脉以及背深静脉。

三、血管吻合

在脐平面将腹壁下动脉离断,向下翻转腹壁下动脉远端,通过皮下隧道拖至阴茎背侧切口,根据动脉造影结果决定手术方式,如端—端吻合或端—侧吻合,如果动脉造影提示阴茎背动脉与海绵体动脉之间有交通支,且阻塞部位位于交通处的近端,则在两动脉交通处与血管阻塞部位之间,选择端—侧吻合较理想。若无交通支可选用端—侧或端—端吻合。确定手术方式及血管长度后,5~10倍显微镜下用8-0~10-0尼龙线间断无张力吻合,缝合时先在两侧缝合做固定,前后层各缝3~5针,利用支架可防止缝住后壁,在结扎最后一根线前移走支架,吻合结束后,开放血流若见动脉搏动,表示手术成功。彻底止血,逐层缝合关闭。

术中要点和注意事项

  1. 腹壁下动脉游离应充分、无张力,为防止血管痉挛,可用温热2%利多卡因湿敷,动脉周围的静脉和脂肪一并保留,勿破坏滋养血管,以减少血管壁的坏死或痉挛。
  2. 分离阴茎背动脉时用罂粟碱溶液反复冲洗,防止动脉痉挛缺血,血管腔内的冲洗用罂粟碱、肝素和生理盐水。
  3. 吻合处尽可能靠近耻骨联合,以免性交时损伤。

术后处理

  1. 阴茎应固定于轻度背伸位,注意观察阴茎头部颜色及张力。
  2. 抗炎7天,静脉点滴低分子右旋糖酐500ml Qd×7天,5%葡萄糖溶液中加入10ml复方丹参注射液Qd×7天,口服阿司匹林0.3g Tid×7天。罂粟碱30mg,Tid×7天。
  3. 术后6周内禁止性生活。

并发症及处理

  1. 阴茎部分麻木,术中损伤神经所致,在结扎静脉时一定要把神经分离开。
  2. 阴茎龟头充血症,异常勃起。若出现勃起时间超过5小时,可行海绵体内抽吸放血或海绵体局部注入阿拉明0.8~3mg。
  3. 狭窄或血栓形成,术后抗凝治疗。

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