甲状腺功能减退所致贫血

病因和发病机制

甲状腺功能低下使患者发生黏液性水肿或呆小病,常合并轻度贫血。甲状腺功能减退常见产生原因有两种,一为原发性甲状腺功能减退症,多为慢性、亚急性甲状腺炎引起,是一种自身免疫性疾病,血中免疫球蛋白增高,可检出抗甲状腺抗体。抗体沉积在甲状腺上皮细胞膜上,可导致甲状腺体萎缩、纤维化,丧失功能。二为治疗后甲状腺功能减退症,见于因甲状腺功能亢进用药物、放射性核素治疗或外科手术切除术后。用丙硫氧嘧啶、甲硫基咪唑治疗甲状腺功能亢进过程中出现的甲状腺功能低下多数在停药后会减轻或缓解。其余原因还有在自身免疫性疾病患者中,少数人可产生针对内分泌器官如甲状腺、胃壁细胞、肾上腺、卵巢等器官的自身抗体,可使相应内分泌腺体功能低下。我国西南和西北部分地区,因缺碘所致的单纯性甲状腺肿亦可合并甲状腺功能低下。

切除动物甲状腺可见红细胞生成减少,给予甲状腺素后红细胞增加,说明甲状腺素与红细胞生成有密切关系。此外,甲状腺功能减退者常合并铁、叶酸和维生素B12的缺乏,使甲状腺功能低下者贫血原因常为混合性。其贫血的血细胞形态可分3类:

1)小细胞低色素性贫血:几乎均为合并缺铁引起。缺铁的常见原因为胃纳减退,铁摄入减少及女性的月经出血等。此外,胃酸减少,甲状腺素分泌减少也能部分影响铁吸收,而铁缺失并可减少甲状腺素合成。甲状腺素分泌减少合并铁缺乏的诊断主要依据血清铁水平。不能仅依据细胞形态,因为有时患者的血细胞形态为正细胞性。即使甲状腺功能减退未纠正,补充铁亦可减轻贫血。

2)正细胞正色素性贫血:为甲状腺功能减退性贫血中最常见类型,不合并铁、叶酸和维生素B12的缺乏。常称之为无合并症的甲状腺功能减退性贫血。其发生主要原因为红细胞生成减少,与甲状腺素减少导致造血组织代谢率降低,血浆和红细胞内铁转运率减低,组织耗氧量下降导致红细胞生成素分泌减少有关。此外,试验证明无生物活性的三碘甲状腺原氨酸的同分异构体(T3)能直接刺激红细胞生成而不必通过改变组织耗氧量刺激红细胞生成素分泌这一途径。说明甲状腺激素有直接刺激血细胞生成作用,这一作用可能是通过调节肾上腺素能神经系统活动来完成。在红细胞生成素存在条件下刺激肾上腺素能神经可刺激红系造血祖细胞造血。亦有人认为此类贫血为适应性贫血,体外造血祖细胞培养试验证明甲状腺功能减退状态下的动物和人即使未服用甲状腺素其骨髓造血祖细胞对于红细胞生成素刺激亦有反应性增生,说明贫血发生不是由于造血祖细胞功能缺陷,而是机体适应代谢率低下的结果。

3)大细胞性贫血:常由于本病合并叶酸,维生素B12缺乏所致。有人报告甲状腺功能低下者合并恶性贫血发生率增加,并认为与其自身免疫机制造成胃黏膜萎缩,内因子缺乏有关,此外,部分患者由于2,3- DPG减少,即使无叶酸、维生素B12缺乏亦使红细胞体积增大,血象呈大细胞贫血表现。

自身免疫病合并甲状腺功能低下,由于体内存在多种抗体如抗胃壁细胞、甲状腺、肾上腺抗体,部分患者可有抗红细胞抗体引起自身免疫溶血性贫血。

发生率与临床表现

甲状腺功能减退性贫血国外报道发生率占患者的30%~50%。国内有单位报道占56. 8%。我国西南与西北高原、边远山区等单纯性甲状腺肿流行区患者合并贫血者亦不少见。甲状腺功能减退者女性多于男性,但合并贫血者男性多于女性。按形态分以正细胞正色素贫血者最多,其次为大细胞性贫血,小细胞低色素贫血者最少。

本病临床进展缓慢,常常为甲状腺功能减退症状掩盖。病程中逐渐出现乏力、畏寒、肌痛、颜面与四肢水肿,健忘,智力减退,对外界刺激反应迟钝,一般均有便秘,有时甚至很严重。体检表情淡漠,面色苍白,毛发稀疏、皮肤干燥粗糙,鼻唇增厚,可有巨舌症,下肢可见非凹陷性水肿。晚期可见心脏扩大,心包,胸腔、腹腔积液。

实验室检查

据外周血红细胞形态可分3种类型,分别有各自实验室检查特点:

1)正细胞正色素性贫血:见于单纯甲状腺功能减退无合并症患者,贫血多为轻至中度。一般血红蛋白不低于80~90g/L。网织红细胞减少。血涂片异形红细胞少见。但20%左右患者可见有棘刺红细胞。白细胞和血小板一般正常或轻度减少。骨髓增生轻度减低,铁动力学检查可见血清和红细胞内铁转换率轻度降低。红细胞生存时间正常,红细胞内血红蛋白A2量轻度减少。

2)大细胞性贫血:贫血多为轻至中度,血红蛋白大多不低于80g/L,叶酸、维生素B12测定往往减低,白细胞、血小板一般正常或轻度减少。血涂片呈大细胞性贫血,中性粒细胞常见核分叶过多。骨髓增生活跃,有核细胞增多。常见典型巨幼红、巨幼粒细胞,有丝分裂现象多见。铁动力学检测亦呈血清铁和红细胞内铁转换率减低。红细胞生存时间正常。

3)小细胞低色素性贫血:与一般缺铁性贫血相同。据失血量和铁缺乏程度表现不一,贫血程度多为中度贫血,外周血中性粒细胞常减少,而淋巴细胞相对增多。血涂片可见红细胞大小不等,中心淡染区扩大。骨髓增生正常或轻度减低,铁染色呈缺铁性贫血表现。血清铁降低。此外,如患者血中有抗自身红细胞抗体,Coombs试验阳性。

治疗

甲状腺功能减退治疗采用甲状腺制剂替代疗法。可用左甲状腺素(T4)及左旋三碘甲状腺氨酸钠(T3)。T4平均维持量为150~200μg/d,口服。T3平均维持量10~20μg/d,分2~3次口服,如病情较重,可用25~75μg/d,分2~3次口服,待病情好转再改维持量。贫血多在甲状腺功能恢复至正常水平后3~6个月恢复正常,对于合并大细胞和小细胞贫血者,可分别再给予叶酸、维生素B12或铁剂。

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