唾液腺造影的应用历史已有一百多年,早在1904年就有人报告用银汞作造影剂进行离体标本的唾液腺造影检查,但由于铋等重金属造影剂的毒性反应,这一检查技术迟迟未能在临床广泛应用。直到1925年碘造影剂的出现使唾液腺造影得以推广应用。此后在造影剂种类、导管材料及投照技术方面不断改进,出现了数字减影唾液腺造影(digital subtraction sialography)、CT唾液腺造影术(CT-sialography)、介入性唾液腺造影(interventional sialography)等检查技术。唾液腺造影的主要优点是对导管系统显示好,对于以导管系统改变为主要表现的疾病仍是较好的检查方法,如唾液腺导管阴性结石、导管狭窄、导管损伤、慢性炎症或自身免疫病等。

唾液腺造影的适应证和禁忌证

唾液腺造影适用于下列情况:①阴性涎石、导管狭窄等引起的唾液腺阻塞性炎症;②观察涎瘘的位置、种类;③唾液腺反复肿胀和唾液腺炎症及④干燥综合征等自身免疫病。

下列情况应视为唾液腺造影的禁忌证:①碘制剂过敏;②急性炎症期;③已显示有阳性唾液腺结石者。

造影剂种类

用于唾液腺造影的造影剂分为油溶性造影剂和水溶性造影剂。油溶性造影剂为40%碘化油,为植物油与碘结合的一种有机碘化合物,造影图像的对比度好,表面张力大,可用于导管灌注治疗,但流动性差,不易排空,造影后肿胀、疼痛等反应较大。水溶性造影剂为76%泛影葡胺,与碘化油相比流动性好,易于排出,组织肉芽肿性反应小,适用于干燥综合征等患者。

左腮腺造影侧位,主导管自腮腺导管口斜向后下方,越过下颌升支,逐级分支,逐渐变细,腺泡充盈呈云雾状

图8-1 左腮腺造影侧位,主导管自腮腺导管口斜向后下方,越过下颌升支,逐级分支,逐渐变细,腺泡充盈呈云雾状

造影方法及片位

用0. 5%碘伏在导管口局部消毒。用圆头探针扩张导管口后,将专用导管插入腮腺导管口,缓慢注射造影剂。造影剂用量应根据病变性质、患者年龄和反应情况决定。注射完毕后,立即投照。腮腺造影片位包括侧位片、分泌功能片及后前位片。下颌下腺造影片位有侧位片和分泌功能片。功能片是在拍摄充盈片后,用柠檬酸或枸橼酸刺激舌背前1/3处1分钟,在拍摄充盈片后5分钟,拍摄侧位片。

正常图像

腮腺造影侧位片

充盈良好的造影片可显示导管系统及少量腺泡充盈影像(图8-1)。导管口位于上颌第二磨牙相对颊黏膜处,主导管斜向后下走行。正常主导管长约5cm,管径1~4mm。约半数人可见副腺体,位于主导管上方。腮腺腺体大小不同个体之间及同一个体两侧之间均可有所差异。分支导管逐级分支,由粗至细,主导管及各级分支导管边缘光滑。

儿童腮腺较小,导管亦较细少,造影片上细小分支导管不明显,14~15岁后开始显示细分支导管影像。老年人由于管壁张力下降,管径变宽,主导管呈蜿蜒状。

腮腺造影后前位片

腺体紧贴下颌升支外侧,其上下两端较薄,中间稍厚,外缘呈整齐的弧形,腺泡影像分布均匀。主导管自导管口向外侧伸延;在离下颌升支外缘约1cm多处转向后方并向上、下逐级分支。

下颌下腺造影侧位片

下颌下腺导管口位于舌下区前部。主导管长5~7cm,管径2~4mm,由前上向后下方向走行,至下颌角前向下弯曲,在弯曲部下方分出分支导管。下颌下腺分支导管较少,且较短而粗,下颌下腺腺体外形似梨形(图8-2)。

右侧下颌下腺造影侧位,主导管自口底斜向后下方,越过下颌骨体部,在角前切迹处向下转折,腺体充盈呈倒梨形

图8-2 右侧下颌下腺造影侧位,主导管自口底斜向后下方,越过下颌骨体部,在角前切迹处向下转折,腺体充盈呈倒梨形

右腮腺导管先天性扩张,主导管高度扩张呈囊状,可见造影剂形成液平面,末梢导管扩张呈球状和腔状

图8-3 右腮腺导管先天性扩张,主导管高度扩张呈囊状,可见造影剂形成液平面,末梢导管扩张呈球状和腔状

分泌功能片

在唾液腺分泌功能正常时,造影剂应全部排空。排空情况除与唾液腺分泌功能有关外,尚与造影剂的黏滞性、注入量的多少、腺泡充盈程度等有关。对腺体分泌功能的准确评价应采用核素显像的方法。

除上述普通唾液腺造影外,数字减影唾液腺造影是数字减影技术在唾液腺造影中的应用,分别将注入造影剂前后的影像数据进行减影处理,注入造影剂的导管系统和腺泡得以显示,其他影像则被消除。随着CT、唾液腺内镜等技术的进步,数字减影唾液腺造影已不再使用。

唾液腺疾病的造影表现

先天性唾液腺导管扩张

唾液腺导管先天发育异常很少见,可表现为先天性涎瘘、先天性导管扩张、导管口先天性闭锁或导管口位置异常等。导管先天性扩张可发生在主导管也可发生于末梢导管,可发生于腮腺,也可见于下颌下腺。唾液腺造影时主导管扩张变粗,末梢导管扩张可呈点状、球状和腔状,甚至呈囊状(图8-3)。部分患者可有家族史。临床上不易发现,可在唾液腺造影时偶然发现;也可有继发感染的表现。

唾液腺结石

唾液腺阳性结石阻射X线,可用X线平片检查。下颌下腺导管结石可用下颌横断咬合片和下颌下腺侧位观察,腮腺导管结石可用口内片和腮腺鼓颊后前位观察。阳性结石位于导管走行区,沿导管走行方向排列,呈单发或多发的高密度影像(图8-4),大小不一,有些可见层状结构;阴性结石在平片上不能显示,需用唾液腺造影术检查,造影时应使用水溶性造影剂,以避免使用油性造影剂所产生的过高压力将结石推向导管远心方向。阴性结石在造影片上显示为圆形或卵圆形充盈缺损(图8-5),其远心段可见导管扩张;结石完全阻塞导管时,可见注入的造影剂影像突然中断,或末端呈分叉状。造影剂注入过程中应注意防止气泡混入,以免与阴性结石混淆。唾液腺造影术对唾液腺结石的观察是一种间接征象,而唾液腺内镜可直视观察导管管腔及管壁情况,可确切诊断唾液腺导管结石,并可以采用微创技术取出唾液腺导管结石。

右下颌下腺导管阳性结石,下颌横断咬合片可见右下颌下腺导管走行区一圆形高密度影(↑)

图8-4 右下颌下腺导管阳性结石,下颌横断咬合片可见右下颌下腺导管走行区一圆形高密度影(↑)

左腮腺导管阴性结石,腮腺造影可见主导管内造影剂充盈缺损,主导管明显扩张

图8-5 左腮腺导管阴性结石,腮腺造影可见主导管内造影剂充盈缺损,主导管明显扩张

唾液腺瘘

唾液腺瘘的明确诊断需进行唾液腺造影,可鉴别腺瘘及导管瘘,并观察瘘口与自然导管口及腺门的关系,以便决定手术治疗方法。造影时应使用油性造影剂以便于操作,瘘口近心段导管闭塞时可经瘘口注入造影剂。腺瘘在造影图像上显示导管系统完整,造影剂自腺体部外漏;导管瘘则表现为造影剂自主导管破损处外漏(图8-6),瘘口狭窄或继发感染时可见其远心段导管扩张。

儿童复发性腮腺炎

儿童复发性腮腺炎多采用唾液腺造影检查,腮腺主导管一般无异常改变,或可扩张呈管炎表现;分支导管因尚未发育成熟,显示较少;末梢导管扩张呈点状、球状,少数甚至可呈腔状,副腺体也可以被羁犯(图8-7);排空功能迟缓。随着年龄增长,临床发作次数减少,末梢导管扩张数目也逐渐减少,直至完全消失,少数在青春期没有自愈的患者,成为成人复发性腮腺炎。造影表现完全恢复正常一般在临床痊愈之后若干年。唾液腺造影对儿童复发性腮腺炎患儿具有一定的治疗作用。

左腮腺导管瘘,患者2周前左面部刀刺伤,腮腺造影时自左腮腺自然导管口注入造影剂,可见造影剂在导管瘘处漏出(↑)

图8-6 左腮腺导管瘘,患者2周前左面部刀刺伤,腮腺造影时自左腮腺自然导管口注入造影剂,可见造影剂在导管瘘处漏出(↑)

右腮腺儿童复发性腮腺炎,腮腺造影显示多数末梢导管点状扩张,并累及副腺体

图8-7 右腮腺儿童复发性腮腺炎,腮腺造影显示多数末梢导管点状扩张,并累及副腺体

慢性阻塞性唾液腺炎

慢性阻塞性唾液腺炎以导管系统改变为主要特征,唾液腺造影检查具有较好的诊断价值。其主要表现是导管系统扩张不整,首先表现为主导管扩张,可呈腊肠状;逐渐波及叶间及小叶间导管,晚期也可以看到末梢导管扩张(图8-8)。下颌下腺的阻塞性炎症由于下颌下腺小叶内导管短而粗的解剖特点,不易出现末梢导管扩张征象。

干燥综合征

唾液腺末梢导管扩张是干燥综合征较典型的造影表现,主导管可扩张,或边缘毛糙呈花边状、羽毛状和葱皮状,腺内分支稀少或不显影。唾液腺末梢导管扩张可分为4期:①点状期,末梢导管呈点状扩张,直径小于1mm;②球状期,末梢导管扩张呈球状,直径1~2mm(图8-9);③腔状期,显示为末梢导管扩张影像呈大小不等、分布不均的腔状;④破坏期,在病变晚期,腺体周围的导管及腺泡不能显示,腺体萎缩。

右侧阻塞性腮腺炎,腮腺造影显示主导管明显扩张,分支导管扩张

图8-8 右侧阻塞性腮腺炎,腮腺造影显示主导管明显扩张,分支导管扩张

干燥综合征,左腮腺造影显示大量末梢导管扩张呈点状、球状,腺内段主导管稍扩张

图8-9 干燥综合征,左腮腺造影显示大量末梢导管扩张呈点状、球状,腺内段主导管稍扩张

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