下颌下腺结石的现代治疗方法

经口内下颌下腺取石术

既往观点认为,唾液腺结石通常会导致腺体实质不可复性炎症改变,从而导致腺体的功能不可逆性降低。但多项研究显示患结石病的下颌下腺腺体结构基本正常或仅有轻度炎症;通过保留腺体的取石手术后,腺体功能将得到一定程度的恢复。

随着设备及技术的进步,对于下颌下腺腺门段结石,可采取的经口内入路下颌下腺取石术。Zenk等人的方法是自舌下肉阜切开下颌下腺导管至暴露结石,切开导管壁与口底黏膜缝合。McGurk等人则保留下颌下腺导管,于结石处切开黏膜及导管,并逐层缝合。经口内下颌下腺取石术的成功率为82%~98%,术后并发症主要有舌神经损伤、舌下腺囊肿、导管狭窄、肿胀及感染。Koch、Zenk、Capaccio等建议对位于下颌下腺近中段及腺门处的结石,当双合诊可触及且结石直径大于7mm时,采取经口内取石术。

碎石术

碎石术可分为体外碎石术及管内碎石术。

体外碎石术是由Iro等于1989年首次引入唾液腺结石的治疗。体外碎石术是在超声引导下,碎石探头产生冲击波,作用于结石上。由于碎石探头直径为2. 4mm,受此限制,结石的直径应大于2. 4mm。Iro等的研究显示,体外碎石术可完全清除50%~58%的结石,76%~100%的患者症状有所改善。Escudier等的研究显示,体外碎石术对于直径大于7mm的结石效果不佳。其并发症主要有下颌下腺导管内出血及软组织肿胀。

导管内碎石术是在唾液腺内镜引导下,采用激光碎石、气压或电子液压等方法碎石。其缺点是需要一个有工作通道的唾液腺内镜,通常这样的内镜直径在3mm左右,因此操作前需行唾液腺导管乳头切开术;另外导管内碎石的成功率有限,且可造成导管和腺体的损伤。

Capaccio等建议对位于下颌下腺导管近心段大于3mm且小于7mm,或位于腺内的结石采用体外碎石术。

唾液腺内镜

近20余年来,唾液腺内镜设备及微型外科器械得到了不断的改进,出现了许多不同硬度、不同直径的多工作通道唾液腺内镜,以及如网篮、抓钳等多样化的配套外科器械。

采用唾液腺内镜配套的微型外科器械,外科医师可进行取结石的操作。位于下颌下腺导管近心段之前的、直径小于5mm、可移动的结石多可采用网篮或抓钳等器械,将结石向前牵引,这样不破坏导管口,或仅做很小的切口就可将结石取出。取出结石后,可再次探查,确定是否有结石残余,以减少术后症状复发的可能性。对于位于腺门或腺内的结石,如结石较小,可尝试通过内镜下直接套索或钳夹取石;若结石较大,嵌顿于管壁上,则可先采取体外碎石,然后令其逐渐排出,可辅以内镜取石;或通过内镜下体内碎石,将结石击碎后分次取出。若无碎石设备,则采用内镜辅助下口内切开的方法取石(图9-8A)。具体方法是:

  1. 内镜探查至下颌下腺腺门,确定结石存在后,通过内镜光源指引的位置,大致明确结石于口底黏膜表面的对应位置;
  2. 助手将患侧下颌下腺推向前上方,抬高口底黏膜;
  3. 于腺门结石口底黏膜对应处,做一个2~3cm的切口,解剖下颌下腺导管,并保护舌神经;
  4. 根据结石的大小,于结石处主导管上做一切口,取出结石(图9-8B);
  5. 于导管口或主导管创口处引入内镜,探察腺门及腺内分支导管,取出残余结石,确认无结石残留后,引入塑料导管到腺门处作为支架;
  6. 缝合下颌下腺导管及口底黏膜,固定支架导管(图9-8C);
  7. 术后常规给予抗生素防止继发感染,并于术后1~2周取出支架导管。关于放置的支架导管,可采用专用的导管,也可将4F血管造影导管修剪成适当的长度使用。

内镜辅助口内切开取石 A.下颌下腺侧位片示腺门部结石(↑);B.口底切开,解剖导管,切开取石;C.取石后,经管口插入支架导管

图9-8 内镜辅助口内切开取石 A.下颌下腺侧位片示腺门部结石(↑);B.口底切开,解剖导管,切开取石;C.取石后,经管口插入支架导管

唾液腺内镜辅助口内切开取石术可能出现的并发症主要有感染、舌神经损伤、出血、舌下腺囊肿形成及导管狭窄等。

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