下颌下腺切除术

下颌下腺切除术是最常见的唾液腺外科手术之一,其可以是单纯下颌下腺摘除,也可以是舌骨上、肩肿舌骨上及全颈淋巴清除术的一部分。

适应证和禁忌证

【适应证】

  1. 慢性下颌下腺炎、下颌下腺结核、放线菌病等使下颌下腺肿大,引起器质性损害,或纤维性变。
  2. 下颌下腺腺体或腺门部结石。
  3. 外伤、炎症或其他原因引起下颌下腺瘘,经久不愈。
  4. 下颌下腺囊肿及良性肿瘤。
  5. 下颌下腺恶性肿瘤做包括下颌下腺切除在内的舌骨上、肩肿舌骨上,或全颈淋巴清除术。
  6. 口腔颌面部恶性肿瘤需做原发灶切除及颈淋巴清除术,其中包括下颌下腺切除。

【禁忌证】急性下颌下腺炎或慢性下颌下腺炎急性发作期,应急性炎症控制后再进行手术。

术前准备及麻醉

【术前准备】

  1. 术前再次复习病史及影像学等检查等资料,明确手术指征。
  2. 临床上怀疑下颌下腺恶性肿瘤,但诊断尚未确定者,联系术中冰冻切片检查,并根据病理类型做好颈淋巴清除术的准备。

【麻醉】采用局部浸润麻醉或全身麻醉。

手术方法

体位:取仰卧位,垫肩,头偏向健侧,使下颌下腺手术区充分显露。

手术切口:从下颌角下方至下颌骨颏部,平行下颌骨下缘下1. 5~2cm处,做长约4~6cm的弧形切口(图16-7),沿此切口切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,即可以充分暴露手术区还可以并避免损伤面神经下颌缘支。

切断结扎面动脉及面静脉:处理好面动脉是保护面神经下颌缘支的重要措施。面神经下颌缘支常从面动脉及伴行的面静脉浅面或深面越过。面动脉在下颌体部、咬肌前下缘可触及。钝性分离面动脉及面静脉,在下颌角下缘的内侧分别切断、结扎面动脉及面静脉。不必刻意寻找面神经下颌缘支,血管吻合后即随皮瓣向上翻转(图16-8)。

下颌下腺切除术切口

图16-7 下颌下腺切除术切口

暴露结扎面动脉及面静脉

图16-8 暴露结扎面动脉及面静脉

4.暴露下颌下腺

切开颈深筋膜后,将皮瓣牵引向上,面神经下颌缘支随组织瓣上移,即可避免损伤面神经下颌缘支。分离腺体、结扎面动脉近心端,切开颈深筋膜,显露下颌下腺浅面,将腺体上提,用钝、锐性剥离的方法,逐步分离腺体。显露二腹肌中间腱,顺二腹肌前腹分离腺体前缘。以钝分离法贴腺体剥离腺体后缘,显露面动脉近心端,确认后予以钳夹切断,缝合结扎(见图16-8)。舌下神经在面动脉下方,几乎与其平行在二腹肌后腹及茎突舌骨肌前缘出现,进入下颌下三角,如不切断二腹肌中间腱,不打开舌骨舌肌,一般不致损伤。

5.切断下颌下腺导管,保护舌神经:将腺体上内侧自下颌骨和周围组织分开,充分显露下颌舌骨肌后缘。将腺体尽量向外下方牵拉,可见舌神经自后上方下行至下颌下腺再折向前,呈V字形。V字形的尖端即为下颌下神经节,有小分支进入腺体(图16-9)。将入腺的小分支剪断,舌神经即与腺体分离,V字形消失呈浅弧形。向前方牵拉下颌舌骨肌,显露下颌下腺导管,将其游离至口底平面,即可钳夹、剪断、结扎,腺体完整摘除(图16-10)。如系下颌下腺导管后部结石,断离结扎时应尽可能顺导管追迹向前,以免存留结石。

切断结扎下颌下腺导管

图16-9 切断结扎下颌下腺导管

下颌下腺切除后创面

图16-10 下颌下腺切除后创面

6.缝合创口:腺体摘除后应冲洗创面,仔细检查出血点并止血。有时细小血管未予结扎,因断端收缩、血凝块堵塞而暂时不出血,尔后可能发生继发性出血。为了避免其发生,可令患者咳嗽数声或做吞咽动作,以便及时发现出血点。放置橡皮引流条或负压引流,分层缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤,适当加压包扎。

术中注意事项

1.严密止血:止血不完善或结扎不牢固,可导致继发性出血,严重者可能造成致命性危险。为防止血管断端滑脱,导致术中或术后出血,在切断、结扎面动脉和面静脉时应双重结扎,特别是切断面动脉近心端时,应结扎加贯穿缝扎。

2.避免损伤面神经下颌缘支:由于牵拉作用,有时可见患侧下唇运动力弱,一般可很快恢复。但如钳夹或切断下颌缘支,因其吻合支较少,可造成明显的患侧下唇瘫痪。为了预防下颌缘支损伤,除了切口应设计在下颌下缘下1. 5~2. 0cm,更重要的是切开皮肤、皮下组织及颈阔肌时应垂直,倘斜行向上,则切开颈阔肌后的实际位置接近下颌下缘而易损伤下颌缘支。此外,在分离结扎面静脉及面动脉时,切勿盲目钳夹以免损伤神经。

3.避免损伤舌神经:舌神经损伤可造成患侧舌麻木,术中机械性损伤或切断舌神经所致,一般舌尖麻木最为明显。下颌下腺导管后部或腺门结石患者,在结石所在处常伴有炎症,与周围组织包括舌神经粘连紧密,此时,需准确鉴别舌神经与下颌下腺导管。一般舌神经呈黄白色,有光泽,较粗,自后上方向前下方走行,绕过下颌下腺导管后再转向前内方,并有颌下神经节与下颌下腺相连。如术中未切断舌神经,舌麻木感很快消失。有意(如腺样囊性癌侵及舌神经而牺牲)或无意切断者,常难以恢复。

4.舌下神经损伤:表现为患者自觉舌运动不灵活,伸舌时偏向患侧。患侧舌体肥胖,肌张力降低,或出现舌肌纤颤。多系术中结扎切断面动脉近心端时误将舌下神经当作动脉切断,故在结扎前应确认面动脉。舌下神经位于二腹肌中间腱的上方,分离下颌下腺下缘时应紧贴腺体分离,以免分离过深而损伤其深面的舌下神经。

5.避免穿通口腔:在分离下颌下腺深部和导管时,应仔细分离,以防穿通口腔。一旦与口腔相通,应严密缝合口腔黏膜与黏膜下层,冲洗创腔后分层缝合伤口。

术后处理

  1. 观察呼吸道是否通畅 术后口底、咽侧壁肿胀、口咽部分泌物以及不适当的局部加压包扎等可影响呼吸道通畅,甚至导致上呼吸道梗阻梗阻,故应密切观察,及时处理。
  2. 注意伤口出血现象 伤口出血严重者可影响呼吸,造成致命性危险。术后应密切观察伤口出血情况,如纱布渗出较多、口底肿胀、舌体位置改变以及舌体运动受限等,应打开创口仔细止血。
  3. 吞咽疼痛及呼吸困难 下颌下腺切除术涉及下颌舌骨肌、二腹肌及舌骨舌肌等邻近组织。这些肌肉均参与吞咽运动,术后的反应性肿胀可导致吞咽疼痛,一般2~3日后即好转。双侧下颌下腺切除,特别是双侧舌骨上淋巴清除术者,术后反应性肿胀严重时,可引起呼吸困难,应用激素可减轻肿胀反应。
  4. 预防感染 酌情选用抗生素,以预防伤口感染。
  5. 一般术后1~2日抽除引流,创口继续加压包扎,5~7日拆线。

手术评价

1.下颌下腺摘除术是口腔颌面外科常用的典型手术,术者必须熟悉颌下三角与口底的解剖,术中按解剖层次进行手术。在下颌下腺与相邻的重要神经、血管粘连时,应仔细鉴别,按解剖层次分离。切勿盲目地切割或任意钳夹,以免损伤神经血管。

2.面静脉与面动脉应做主动分离,切断与缝扎,尤其在切断面动脉近心端时,不可单纯用丝线结扎血管,而必须牢固地缝合结扎血管断端,并固定在其深面的肌肉上,以免术后由于颈外动脉的搏动而将结扎线冲脱,造成严重的出血。

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