全上颌骨切除术

上颌骨全切除术是包括同侧眶下缘和眶底板在内的整个上颌骨切除。

(一)适应证与禁忌证

【适应证】

1.腭部唾液腺肿瘤侵入到上颌窦腔内,破坏范围较广。

2.病变原发于上颌窦腔内的小唾液腺恶性肿瘤。

3.原发虽在腭部,但病理分类为腺样囊性癌,疑其有经翼腭管神经组织向上扩散者,需作包括翼板、翼腭管在内的上颌骨切除术。

4.唾液腺恶性肿瘤侵犯较广,波及上颌骨及其周围组织,则需做上颌骨连同被侵犯的组织和器官同时扩大切除术。

【禁忌证】若有远处脏器转移,或年老体弱,晚期已有恶液质者则视为上颌骨全切除的禁忌证。

(二)术前准备和麻醉

【术前准备】

1.眶下缘和眶底板切除,眼球可能下降、出现复视,应做好修复的准备。

2.其余与上颌骨部分切除相同。

【麻醉】全身麻醉,其余参照上颌骨次部分除术。

(三)手术方法

1.切口 因为切除范围较广,需做改良式的Weber切口,即需在原Weber切口上端,做向外侧的眶下切口,即在眼睑缘下方约0. 3~0. 5cm处作深达皮下的横行切口,内眦部与Weber切口相连,外侧到达外眦下方,注意保护眼轮匝肌。改良Weber切口弯曲较多,应保持钝角转弯,避免因血供不足而坏死(图16-40)。

手术切口

图16-40 手术切口

2.翻瓣 基本上与上颌骨部分切除相同,但需视上颌窦前壁是否有破坏。若是没有破坏则可切开骨膜在骨膜下剥离,否则应在病变组织外用电刀进行锐性分离。眶下血管神经束需进行结扎、切断,暴露眶下缘、颧骨部、内眦部,至此一侧的唇颊瓣已全部翻开。

3.截骨

(1)截断上颌骨额突:暴露上颌骨额突与泪骨相连处,分离并牵开眶内容物后,用骨剪或骨凿将其离断(图16-41、16-42)。

(2)截断上颌骨颧突:先将颧骨下方附丽的咬肌切断,牵开眶内容物,暴露眶下裂,自该处往颧颌连接下方引出线锯、将其锯断(图16-43)。若肿瘤已波及颧骨,则线锯向外置于颧骨根部,连同颧骨一起锯下。或者无需暴露眶下裂,在眶外侧缘及颧骨显露清楚后,用电锯或骨凿将颧骨根部离断。

(3)翼下颌缝和腭骨水平板的截断,同前节所述。软腭离断后取出上颌骨(图16-44)。

切骨范围

图16-41 切骨范围

截断上颌骨额突

图16-42 截断上颌骨额突

截断上颌骨颧突

图16-43 截断上颌骨颧突

取出上颌骨

图16-44 取出上颌骨

(4)眶底的修复:当眶下缘和眶底被切除后可产生复视,需要做眶底修复,通常采用有一定长度的颞肌瓣,其上端转移到眼内眦部,做缝合固定,通过眶底以托起眼球,防止眼球下降。

(5)眶内容挖出术:当肿瘤通过眶下裂进入眼眶,或眶底已破坏,肿瘤破坏眶内容,则应当做上颌骨及眶内容挖除术。

(6)创面植皮、骨腔填塞、腭护板戴上、创面缝合(图16-45)。单眼加压包扎均同上颌骨次全切除术。

创面缝合

图16-45 创面缝合

4.上颌骨切除后的缺损也可用血管化腓骨复合组织瓣或血管化软组织瓣修复。

(四)术中注意事项

术中操作注意事项,基本上与上颌骨次全切除术相同,但需做如下补充。

1.在截断额突和颧突时,应当保护好眼球切勿导致局部误伤。

2.术中需注意止血,防止出血过多,在开始切骨前,可请麻醉医师进行降压,也可做上颌动脉结扎;凿开的骨间隙中及时填入纱条,但更重要的是手术医师需当机立断,快速地完成截骨和离断软组织,取下上颌骨和肿瘤,立即以热盐水压迫创面。

3.骨块不能顺利取下时,应首先以骨凿撬动骨块,若不能松动应视为尚有骨性粘连,要继续凿除,将其离断;若骨块可以松动,则应检查咬肌和软腭处的软组织粘连,剪断后即可取出。

4.肿瘤突破上颌窦的后壁进入翼腭凹,或进入筛窦内,应将上颌骨大部分切除后,暴露受侵犯局部组织,在视野清晰的情况下,再做肿瘤的清除及周围组织的切除。

5.腭护板长度要适当、过长压于软腭则在术后会发生恶心、难以忍受,先做成平板状,以后再改为充满骨腔的膺复体。

(五)术后处理

基本与上颌骨次全切除术相同。保持口腔清洁,加强护理,适当应用抗生素,防止创口感染和继发性出血。经常应用眼药水或药膏保护眼睛。术后创口愈合即可练习张口,尽早制做上颌骨膺复体,防止瘢痕严重挛缩,造成张口困难。

(六)手术评价

1.切口 本手术需要充分暴露,在原Weber切口基础上加以改良,必要时眶下切口可以向外延长,达到充分暴露的要求。

2.上颌骨切除后,若在颈部有淋巴结转移,原则上应该做根治性颈清术,通常不做选择性颈清术。

3.对超出上颌窦侵犯到邻近颅底的翼腭凹等处的病例,术中易有肿瘤的残余,若是首次手术不彻底,术后复发,再次手术的机会不多。因此术前应严格选择适应证,术中力求彻底切除,若有怀疑肿瘤有残留,应做冰冻快速切片,证实后补充切除部分组织,或施行术后放射治疗。

4.唾液腺恶性肿瘤病理复杂,侵袭性强,易发生远处转移,如腺样囊性癌可沿神经扩散,术中难以断定肿瘤浸润的范围,术中仍需依靠冰冻切片,进行深入追踪,以求彻底清除。

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