唾液腺癌后装近距离放射治疗计划制定

制定唾液腺癌后装近距离放射治疗计划,首先应当考虑近距离放疗的目的,根据后装近距离放射治疗的目的不同,可以选择单纯后装近距离放疗或制定个体化综合序列治疗计划并明确后装近距离放疗实施计划。

一、单纯后装近距离放疗

包括单纯根治性或姑息性后装近距离放疗。对唾液腺癌而言,单纯选择应用近距离放疗并非首选推荐的治疗方式,应当严格选择适应证,一般仅应用于T1~2N0M0,浸润表浅患者,多应用于患者不愿或不能接受手术治疗方式时。优点非常明显:①T1~2局部控制率与手术治疗效果相当,为非手术治疗提供一种理想的方案。②保存器官,保护面神经避免出现面神经受损,提高患者生存质量。③相对外照射而言,少有皮肤、骨等严重并发症。

二、唾液腺癌个体化综合序列治疗中的后装近距离放射治疗

外科治疗手段依然是目前唾液腺癌治疗的主要手段,随着放疗在唾液腺癌治疗中优点的逐步显现,提高了唾液腺癌局部控制率并延长了患者远期生存率,放疗特别是后装近距离放疗在唾液腺癌个体化综合序列治疗中发挥了越来越重要的作用。在制订唾液腺癌个体化综合序列治疗计划时,对后装近距离放疗方式、剂量以及时机等的选择应充分考虑后装近距离放疗的目的,结合肿瘤原发部位、病理类型以及手术方式等情况,才能做出最合理的个体化综合序列治疗计划。灵活应用术前放疗、术中放疗、术后补充放疗或联合其他治疗方式的放疗。

(1)术前后装近距离放疗:

术前应用后装近距离放疗,常采用模板敷贴、组织间插植及先行肿瘤区域内放置施源器(置管)等方式,为射线源进入建立条件。术前放疗,由于此时肿瘤血管生成等作用,肿瘤组织血液循环丰富,含氧量高,因此肿瘤细胞放疗敏感性较高,放疗对肿瘤细胞杀伤作用明显;术前放疗不但可以缩小原发灶同时亦能消灭亚临床灶,特别对晚期患者优势明显,不但增加了手术切除的可能性还可能达到手术切缘阴性的效果,减少术后复发;术前应用放疗,提前对肿瘤进行打击,这样可以减少肿瘤细胞的活性,降低肿瘤细胞增殖能力,有可能减少肿瘤种植和血运转移。目前临床越来越多的经验显示出首次治疗在保证肿瘤根治上的重要性,而唾液腺癌术后失控的重要特点常常表现为局部复发为主、远处转移较少的特点,应用术前放疗有助于提高手术的局部控制率,同时也能延长患者远期生存率。特别指出的是术前放疗的照射范围应大于手术切除范围,包括亚临床灶的照射,剂量应为根治性照射剂量的2/3~3/4。照射后应有1~2周的术前休息间隔时间,以利于正常组织的修复和肿瘤细胞的晚期反应所导致的肿瘤细胞持续凋亡和坏死。应用术前放疗,由于放射野的扩大,可能增加正常组织不必要的损伤。但后装近距离放疗由于剂量随距离呈梯度衰减,因此对术区切除边界及边界以外正常组织的影响有限,不过由于放疗后组织瘢痕的增加,会造成结构层次不清,致使手术解剖困难、肿瘤界限不清、术中出血增加,增加了手术的难度,但一般不会造成放疗后组织的愈合障碍。

(2)术前诱导化疗联合后装近距离放疗:

术前诱导化疗的加入主要目的在于联合后装近距离放疗后,在达到使肿瘤的瘤体缩小的目的基础上,同时可以缩小肿瘤放射照射范围,有助于减轻放射损伤。诱导化疗使肿瘤的瘤体缩小后,瘤体的血供相应增加,可以提高肿瘤细胞的氧和,减少肿瘤缺氧细胞的比例,从而降低了肿瘤组织中由于缺氧细胞的存在所造成的放射抵抗性。术前诱导化疗药物可杀灭或减少血运中的亚临床灶,从而有可能避免高转移性唾液腺癌的复发或转移。

(3)术中后装近距离放疗:

术中应用后装近距离放疗的模式,主要优点在于术中手术医师对肿瘤边界可以在直视下确定,可以达到更精准的目的。但是受限于设备和场地以及防护的困难,目前要进行实际临床开展依然较难。

(4)术后补充后装近距离放疗:

术后补充后装近距离放疗是个体化综合序列治疗计划中最常选用的方式。由于腮腺区解剖结构的特殊性,常会造成手术切缘不足,术后局部复发导致肿瘤治疗失败,术后补充后装近距离放疗主要目的在于针对可疑残留,手术边界不够或不能达到安全边界切除,预防性术后手术边界可能存在的亚临床灶放疗。另一方面,面神经的处理常常使腮腺癌治疗面临两难的困境。单纯手术治疗为了保证手术的彻底,常常需要牺牲面神经,严重影响了患者术后生存质量,而保存面神经的手术方式显得过于保守,可能造成肿瘤组织的残留。术后补充后装近距离放疗较好地解决了这一难题。采用术中置管术后192Ir后装近距离放疗后,可以采用保守的手术治疗方法,对术中面神经解剖时可能残留的肿瘤组织通过术后放射杀伤,达到根治的目的。而面神经的神经纤维对放射的耐受良好,192Ir后装近距离放疗不会对面神经造成永久性损伤。术后补充后装近距离放疗的缺点在于手术后局部瘢痕的形成,所导致的局部组织缺氧细胞增多、放疗敏感性的下降。

(5)术后联合化疗的后装近距离放疗:

后装近距离放疗不增加化疗的骨髓造血功能抑制,也不增加化疗的其他副作用。一般主张术后的放疗与化疗同步进行。同期化疗有助于防止肿瘤产生原发或继发耐药以及降低肿瘤的射线抵抗性。

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