睾酮替代疗法与前列腺癌发生的关系

让我们来复习一下相关的历史。Morgentater回顾了认为“睾酮会引起前列腺癌”这一观点的历史由来。正如讨论中所述,Huggins报告了在进行雌激素治疗时睾酮水平大量减少而引起了PCa的退化,用睾酮治疗能引起前列腺癌生长。然而,更进一步地仔细分析发现,这些结论仅仅只是基于对一个患者的研究所得出的结论。对更多的男性PCa患者的相关资料进行荟萃分析的阶段性报告显示,应用睾酮治疗并未引起前列腺癌的进展或恶化,出乎意料的是,甚至有些患者还出现了病情的改善,例如,骨痛的减轻。然而,应该注意的是,这些历史报告并未采用标准方法来判断前列腺癌的分级,比如PSA的水平,是否设有安慰剂的对照组。不管怎样,遵照Morgentater的说法,他们采用睾酮治疗,观察其对前列腺癌的影响,确实为相关研究提供了有价值的观察:“并未观察到应用睾酮治疗导致前列腺癌迅速临床进展的结果,甚至在疾病进展之后也是如此,这一种观点强烈地质疑了睾酮引起前列腺癌的生长的论点。”

直到目前为止,针对睾酮替代疗法绝大多数的研究都是较小规模的,尚无一项算得上大样本和长期的研究。不过,还是有一些小型的研究持续的时间比较长,达到12个月到3.5年之久。这些研究检测了PSA的变化和前列腺癌的检出率。

Dean等对371名低性腺激素男性进行了为期12个月睾酮治疗的研究。在超过1年的时间里,共查出3例前列腺癌患者,均是由于PSA水平的升高。这些PSA增加方式的特点之一是短暂的及断断续续的。对这类患者进行活检,结果发现已经患了癌症。PSA平均升高0.4 ng/ml,在3个月和后来继续的研究中仍维持不变。他们对睾酮替代疗法的研究,证明了前列腺癌的发生率是非常相似的。

在睾酮替代疗法的9个研究里,其中有一项研究对63名低性腺激素男性患者进行睾酮治疗,治疗时间为42个月。在前6个月时,平均PSA的水平在1.1 ng/ml的基础上增加了0.85 ng/ml。但是在后来的3年的时间里,并没有出现更进一步的变化。有3名患者诊断为前列腺癌,显示前列腺癌的发生率小于每年1%。除此之外,还有一项579人参与的研究,持续时间为3至36个月,有7例前列腺癌被查明,显示前列腺癌的检出率为1.2%。

另外,还不得不提一下一个关于睾酮替代疗法的疗效研究,这项长达1年的试验研究发现PSA的水平有中等程度的变化。在58名低性腺激素的男性患者之中,有55%的PSA水平中度增加,增加小于或等于0.5 ng/ml。仅有24%的患者其PSA水平增加高于0.5 ng/ml。睾酮替代疗法也已被认为对于男性具有患前列腺癌的高风险,与在那些高级别前列腺上皮内瘤(HGPIN)的情况一样。在长达12个月的研究中,对55例低性腺激素水平的男性患者进行了活检,诊断HGPIN的病例之中,有20名低性腺激素的男性患者,并对其进行了睾酮替代治疗。在研究的最后,两组平均PSA的水平增加了0.3 ng/ml,其增加的比例达15%。在HGPIN组中,发现了1名前列腺癌,而在良性组中,没有发现前列腺癌的发生。在HGPIN组中,每年有5%的前列腺癌发生。如果按照所有的组群来总体计算,前列腺癌的发生率为1.3%。这一研究资料的结果显示,观察组中每年前列腺癌的发生率为5%,而对照组的资料所显示的是超过3年95%。因为在男性HGPIN的前列腺癌发生率,已经超过了3年25%,但是值得注意的是,这些结果并未显示对于HGPIN的男性患者,在用了睾酮替代疗法之后,前列腺癌的生长或者进展会有显著性的增加。

在对这些研究以及其研究的结果进行分析时,注意到下面这一点是十分重要的。即在大多数的研究之中,所观察到的PSA水平有15%~20%的增加,并非十分显著。或者参考一下另一个不相关的资料,在一项研究中,对用安慰剂超过了1年时间的50~60岁的男性患者进行比较,结果发现HGPIN的PSA水平有13%的增加。另外,与前列腺癌筛查试验所观察到的结果相比较,睾酮替代疗法试验显示,其前列腺癌的年发生率约为1%。无论如何,也必须认识到有这样一个问题,这就是包括长期(指时间在1年或1年以上的)睾酮替代疗法试验的男性患者,总的病例数仍然是不够多的,还需要进行更多更深入的临床观察研究。

在睾酮与前列腺癌的相关性的研究中,有几个是以人口为研究对象的,其结果已经被评估。在这些研究中,可以通过检测睾酮的基础水平和研究期内的冷冻血样来获得相关的病史资料。在研究的最后,已经发展成为前列腺癌的男性患者被确定诊断,而且设置有未患前列腺癌的男性作为对照组。这些试验包括了4.3万名男性患者,其中有1 400例确诊为前列腺癌,有4 000人作为对照组。结果并没有任何一项研究可以证明“睾酮与前列腺癌有直接的相关”。如果孤立地将前列腺癌与低水平的雄激素进行联系,其结果当然并不一定可靠。计算游离的睾酮和分析激素比例的报告已经产生,但并未被其他相关的临床试验所证实。值得注意的是,确有大量纵向研究证明,低睾酮水平会增加患前列腺癌的风险。

纵向研究是重要的,因为它们提供了决定睾酮水平与患前列腺癌风险长期效应的讨论方法。这些研究虽然并不能代替长期、前瞻性研究,但的确着手研究了是否高水平的睾酮倾向的男性会增加患前列腺癌风险的问题。根据这些长期研究可以得出一些初步结论:首先,患前列腺癌的并不是睾酮基础水平较高的患者;其次,与较低的睾酮水平比较,也没有观察到睾酮基线水平较高的男性患前列腺癌的风险会增加。

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