糖尿病性阳痿的治疗

糖尿病性阳痿的早期诊断和治疗甚为重要。以往有些学者对糖尿病性神经病变的治疗持消极观点,认为即使严格地控制糖尿病也不能防止神经病变的发生,也不能保证神经病变的恢复。近年来有些学者认为早期神经病变是可逆性的。

糖尿病性阳痿的治疗,由于糖尿病本身与神经、血管病变的病因和发病机制尚不明确,至今缺乏特异性病因疗法。目前国内外对糖尿病性阳痿主要采取以严格控制糖尿病为基本原则,同时进行心理、药物、物理疗法和外科手术等治疗手段。

严格控制糖尿病,纠正代谢紊乱

糖尿病性阳痿患者应采用膳食、运动与药物疗法相结合,将空腹和餐后血糖控制在比较理想的水平或较好水平。理想水平为空腹血糖4. 4~6. 1mmol/L(80~110mg/dl),餐后2小时血糖8. 0~8. 88mmol/L(144~160mg/dl),糖化血红蛋白<6. 5%。较好控制水平为空腹血糖≤7. 0mmol/ L(126mg/dl),餐后2小时血糖≤10. 0mmol/L (180mg/dl),糖化血红蛋白6. 5%~7. 5%。同时将体重、血压、血脂等指标控制到正常或理想水平。有资料证实,部分糖尿病性阳痿患者在血糖控制在理想水平后,可改善性生活的满意度。此外,糖尿病性阳痿患者应忌烟酒,有利于性功能的改善。

心理治疗

对糖尿病精神性阳痿患者适用于性心理咨询,进行性功能障碍的心理治疗。器质性阳痿患者,也应采用心理治疗与药物治疗相结合的方法,以改善阴茎的勃起功能,协调夫妻生活。性心理治疗一般采用心理和行为治疗相结合的方法,应夫妻双方共同进行。医生与患者夫妇通过交谈,讲解性与性生活解剖生理知识,进行性心理教育,分析性功能障碍的原因,制订具体的治疗方案。

心理治疗通常分为3个阶段进行:第1阶段为非生殖器官性感集中训练,只进行非生殖器官的身体接触,以消除紧张的心理状态,消除对性行为的心理压力,达到在无压力的情况下双方感情的交流。第2阶段进行生殖器官性感集中训练,既进行非交媾性生殖器官接触,消除恐惧感,唤起性反应,建立起勃起的信心。第3阶段进行阴道内容纳与活动,在阴茎能够充分勃起后进行正常的性交。经过心理治疗其有效率可达60%~70%。

性心理治疗可作为其他治疗方法(如口服药物等)的辅助疗法,此种治疗可帮助澄清与药物治疗有关的心理忧虑,帮助配偶双方在长期无性生活后重新建立性生活。

口服药物治疗

5-磷酸二酯酶抑制剂

5-磷酸二酯酶抑制剂[ phosphodiestrase-5 inhibitor(PDE-5)]可抑制环磷鸟苷(cyclic guanosine monophosphate;cGMP)转化为5-GMP,使平滑肌细胞中的cGMP增多,cGMP是细胞信号传导的第二信使,可使阴茎海绵体平滑肌和阴茎小动脉平滑肌松弛,血流注入阴茎海绵窦而使阴茎勃起。目前国内外主要有3种口服PDE-5抑制剂,即西地那非、伐地那非和他达拉非。

1)枸橼酸西地那非(sildenafil citrate),商品名伟哥(viagra)、万艾可。

西地那非是首先推出的一种新型口服治疗阳痿药物,1998年3月经美国FDA批准,经过6年临床试验,18~87岁不同年龄组受试者共4250例,总的有效率为60%~80%。西地那非可用于各种原因引起的阳痿(包括心理性、糖尿病、动脉粥样硬化、前列腺根治术后和脊髓损伤等),都是一种安全有效的药物。总的有效率为40%~80%,对精神性阳痿的有效率为80%,对糖尿病性阳痿的有效率为40%~70%。还有报道,西地那非治疗器质性原因不明的勃起功能障碍者,其有效率大约为90%,糖尿病性阳痿的有效率为50%。

西地那非口服后血药浓度峰值为30~120分钟,作用开始时间为14分钟,有效作用维持时间为12小时。药物的半衰期为3~5小时。如进食后服用可使血药浓度峰值推迟29%。

西地那非为蓝色圆菱形片剂,每片25mg、50mg和100mg。每次口服1片,初始剂量为25mg,根据效果和反应逐渐增加到50~100mg,在性交前1小时服用。西地那非的药物耐受性良好,该药与阿司匹林、乙醇、钙离子通道阻滞剂等药物无相互作用。西地那非的主要副作用有头痛(16%)、颜面潮红(10%)、消化不良(7%)、泌尿道感染(3%)、腹泻(3%)、眩晕(2%)、皮疹(2%)等。近来报道已有多人服用西地那非后发生猝死,因此西地那非必须在医生的指导下使用,患有心脑血管疾病的老年人应慎用。

2)盐酸伐地那非(vardenafil hydrochloride),商品名艾力达(leritra)。

伐地那非于2003年上市,与同类药物相比,伐地那非的分子结构与体内的cGMP最为接近,也是目前起效更快的PDE-5抑制剂。口服后0. 7~0. 9小时达到血药浓度峰值,高脂肪餐时可推迟到1小时。伐地那非最快10分钟起效,绝大多数男性在25分钟内起效,药效可维持12小时。伐地那非的疗效不受食物与酒精的影响。

伐地那非为橙黄色圆形片剂,每片10mg或20mg。伐地那非的推荐剂量为10mg,最大推荐剂量为每日20mg,在性交前25~60分钟服用。使用频度为每日1次,剂量可增加到20mg或减少到5mg。需要性刺激作为本能反应进行治疗。多次服用伐地那非可使男性勃起功能恢复到ED前水平。伐地那非10mg连续服用2年,插入成功率仍然可达92%。据报道,伐地那非治疗糖尿病性阳痿,10mg的有效率为49%,20mg为54%。

伐地那非的不良反应有头痛(15%)、颜面潮红(10%~30%);消化不良、恶心、眩晕、鼻炎(1%~10%)。

服用伐地那非注意事项主要有:

  1. 有轻度肝损害患者不需调整剂量,中度肝损害者建议起始剂量为5mg;
  2. 对本药物的任何成分(活性或非活性成分)有过敏症状者禁用;
  3. PDE-5抑制剂均可增加硝酸酯、亚硝酸酯类药物的降压作用,因此服用此类药物(如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等)或一氧化氮供体治疗的患者避免同时使用伐地那非;
  4. 心脏病患者不推荐使用伐地那非;
  5. 与α受体阻断剂或红霉素伴随使用时,伐地那非的剂量不应超过5mg;
  6. 服用抗真菌药(如酮康唑、伊曲康唑)时,伐地那非最大剂量不超过5mg。当上述药物剂量超过200mg时,不能服用伐地那非。

伐地那非非常符合伴侣之间性行为的特点,且能够满足自发性反应的需要,显著地改善伴侣双方性交的满意度、性高潮和总体满意度,而耐受性良好,性欲无明显改变。

3)他达拉非(tadalafil),商品名希爱力(cialis):他达拉非于2003年上市。口服后2小时达到血药浓度峰值,高脂肪餐时可推迟到3小时。药物半衰期为17. 5小时,老年人可达22. 5小时。

他达拉非口服后30分钟即发挥疗效,疗效可持续36小时。总有效率超过82%,国外研究报道(1050例),有效率为84%,国内研究报道(105例)有效率为82%。治疗糖尿病性阳痿时,10mg有效率为49%,20mg有效率为58%。国内5个研究中心(北大医院、北大人民医院、北医三院、上海华山医院、上海仁济医院)对258例ED患者服用他达拉非20mg的疗效观察:>30分钟而<4小时,性交成功率为73%;>4小时而<12小时,性交成功率为80%;>12小时而<24小时,性交成功率为80%;>24小时而<36小时,性交成功率为79%。另报道,服用20mg他达拉非后,16分钟内成功勃起占32%,30分钟内成功勃起占52%。对75%糖尿病性阳痿患者的勃起功能得到改善,对71%进行前列腺手术后的ED患者勃起功能也得到改善。

20mg是兼顾疗效与安全的最佳剂量,他达拉非为杏仁状浅黄色片剂,仅一侧标有C20,每片剂量为20mg,。他达拉非的疗效不受高脂肪饮食与适度酒精(饮酒量低于0. 6g/kg)的影响,具有良好的安全性与耐受性,可自由选择服药与性生活的时间。

他达拉非的不良反应有头痛(占11%)、消化不良(7%)、背痛(4%)、鼻塞(4%)、肌肉酸痛(4%)、面部潮红(4%)、头晕(2%),常为中轻度,停药率为2. 1%,与安慰剂相比无明显差异性。他达拉非禁忌与硝酸酯类药物同服。

Sommer(2003年)对伐地那非、西地那非与他达拉非的一项多中心随机对照研究指出:与安慰剂相比,100mg西地那非、20mg他达拉非和20mg伐地那非均能明显改善勃起功能,保持勃起完成性交。关于患者偏向哪种药物的调查中,最大剂量试验时,偏向他达拉非占39. 5%,偏向西地那非占17. 4%,偏爱伐地那非占43%。最大半剂量试验时,偏爱他达拉非占19. 1%,偏爱西地那非占34%,偏爱伐地那非占46. 8%。研究指出与西地那非和他达拉非相比,患者更偏爱伐地那非,因为它能使ED患者勃起更快,勃起更坚挺。

α2受体阻断剂

育亨宾(yohimbine),商品名痿必治。该药选择性阻断神经节突触前的α2肾上腺素受体,使血管平滑肌扩张,增加外周副交感神经张力,降低交感神经张力,因而扩张阴茎动脉,减少阴茎静脉回流,增加海绵窦血液量而使阴茎勃起。此外,通过阻断中枢α2肾上腺素受体,使去甲肾上腺素分泌增加及脑去甲肾上腺素能核中的细胞兴奋,血浆中游离的3-甲基-4羟-苯乙二醇增加,使中枢性交感神经兴奋,刺激阴茎勃起,并可增加性欲。可用于治疗精神性阳痿,有效率为46%,而对器质性阳痿无效。口服,1次5~15mg,每日3次。也可皮下注射,1次10~20mg,每日2~3次,20次为一疗程。用计算参数NNT (mumber needed to treat)来评价疗效。NNT的计算方法为:NNT=1÷(对活性药物治疗有效比例-对安慰剂有效反应的比例),即药物治疗有效比例数与安慰剂治疗有效比例数差的倒数。通常有效治疗范围为2~4。一组研究治疗100例器质性ED,用yohimbine 6mg,每日3次或安慰剂治疗10周,NNT为12. 3,说明治疗器质性阳痿无效。另一组48例精神性阳痿,yohimbine使用同样剂量,NNT 为3. 9,说明yohimbine治疗精神性阳痿有效。主要不良反应有恶心、呕吐、皮肤潮红、尿频、焦虑、偶有心悸、眩晕和失眠。yohimbine的不良反应率与剂量相关。

3. 5-羟色胺受体阻断剂 曲唑酮(trazodone)为三唑吡啶类抗抑郁药,主要是选择阻断5-HT2受体和阻止突触前5-HT的再吸收,具有抗抑郁作用,还有中枢镇静作用和轻微肌肉松弛作用。治疗ED的机制是刺激使阴茎勃起的几种因素,导致阴茎勃起,治疗非器质性ED的有效率为65%,安慰剂组仅13. 6%(Kurt,1994)。常用剂量为50~100mg/d,一组研究报告45例非器质性ED,用trazodone每次50mg,每日3次,治疗30天。NNT值为1. 94。其中药物治疗23例,有效15例,有效率为65. 2%。也可用trazodone 50mg与yohimbine 15mg联合治疗精神性阳痿,一组55例精神性阳痿患者,用trazodone 50mg/d,yohimbine 15mg/d,治疗8周,NNT值为2. 57。其中药物治疗28例,有效14例,有效率为50%。主要不良反应是异常勃起和镇静作用。

此外,还有人推荐使用醛糖还原酶抑制剂索比尼尔(sorbinil),β受体兴奋剂异舒普森(isoxsuprine)治疗糖尿病性阳痿也有一定的疗效。

中医中药治疗

按中医辨证论治,可将糖尿病性阳痿分成:①肾气亏虚、命门火衰型,应温补命门,宜用金匮肾气丸加减;②气阴俱损、脉络阻滞型,应补气养阴,化痰通络,宜用五子衍宗丸加桃红四物汤加减;③湿热下注、筋脉弛疭型,应清热利湿,宜用龙胆泻肝汤加减。

傅德元治疗63例糖尿病性阳痿患者,其疗效比常规治疗方法收效快85. 21%,缓解并发症的效果也好23. 17%。认为30~59岁的糖尿病性阳痿患者以气滞血瘀(占53. 33%)、命门火衰(26. 98%)和痰浊交阻(15. 81%)所占比例较大。治疗上以活血化瘀、温补肾阳和涤痰化浊为主。阳痿与心、肝、肾、阳明四经有关,病机上可分为四类:①命门火衰:以金匮肾气丸和五子衍宗丸为基方,用制附片、肉桂、熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、茯苓、枸杞子、覆盆子、菟丝子、五味子、车前子、杜仲等治疗。②心脾气虚:以归脾汤为基方,用太子参、黄芪、白术、茯苓、当归、炒枣仁、远志、龙眼肉、木香、生姜、大枣、蜂房、山药、甘草等治疗。③惊恐伤肾:以大补元煎为基础方,用太子参、熟地黄、山药、山茱萸、杜仲、当归、枸杞子、酸枣仁、远志、龙骨、柴胡、甘草等治疗。④气滞血瘀:以桃红四物汤为基础方,在桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、芍药的基础上选加丹参、地龙、三七、黄芪等药物治疗。

徐立群等人认为补肾健脾、活血化瘀是治疗糖尿病性阳痿的一条重要治则。赵越运用滋阴降火法治疗12例糖尿病性阳痿患者,治愈6例,有效4例,无效2例。张国海等人用补气滋阴类中药配伍治疗糖尿病性阳痿69例,总有效率为88%。吕雪峰等运用补肾壮阳法治疗43例糖尿病性阳痿,发现该类药物能够显著改善患者的临床症状,尤其是性欲低下,能够提高血清睾酮水平,降低血雌激素水平,无明显副作用。周国忠等人用蚁蛭散(活血化瘀,补肾阳)治疗糖尿病性阳痿36例,显效20例,有效14例,无效2例,总有效率为67%。

也可用补肾助阳的中成药如金匮肾气丸、东方神力胶囊、延生护宝胶囊、五子衍宗丸、生脉饮、龟龄集、海狗鞭等,都有改善勃起功能的效果,应在医师指导下应用。有报道,山东范道长曾用“降糖起痿汤”(熟地黄、山萸肉、黄精、枸杞子、黄芪、太子参、仙灵脾各15g,山药、花粉各40g,阳起石30g,水蛭6g,蜈蚣2条,苍术、白僵蚕、仙茅各10g)治疗糖尿病性阳痿41例,其中25例显效,13例有效,3例无效。

肾虚阳痿者也可服用补阳药粥,具有补肾助阳作用,常用的有肉桂粥、肉苁蓉粥,阳起石牛肾粥、枸杞子肾粥、菟丝子粥、锁阳粥、何首乌粥等。

糖尿病性阳痿者还可用气功、针灸等手段治疗。气功可练内养功、放松功、真气运行法等功法。针灸治疗以用足少阴阳明经、背俞穴为主,如肾俞、足三里、关元、内关等,针刺用补法,酌用灸法。

经尿道药物治疗

用MUSE(medicated urethra system for erection)传送系统,经尿道应用前列地尔(alprostadil)治疗勃起功能障碍。也就是用alprostadil糖丸直接放入尿道黏膜,为治疗ED首选一线治疗方法。用MUSE供体(MUSE applicator,中空腔长3. 2cm,直径3. 5mm)将半固体状的alprostadil糖丸(长3~6mm,直径1. 4mm)放入尿道中,糖丸剂量有4种:125μg、250μg、500μg与1000μg。用125μg占12. 3%~19. 7%,用250μg占16. 6%~30. 3%,用500μg占26. 7%~39. 6%,用1000μg 占31. 7%~48. 8%,在家中治疗中,有37%选择500μg,有34%选择1000μg。用药后15分钟内阴茎勃起,可维持30~60分钟,使阴茎勃起达到足够可以性交的患者大于40%。一项研究指出,alprostadil作用开始时间为7分钟,最大作用时间为21~24分钟,维持有效时间为67~69分钟。在家治疗中,成功勃起时间为12分钟±10分钟(8~45分钟)。评估疗效用ESA(erection assessment scale,勃起功能评估等级),分为5级:Ⅰ级:无效;Ⅱ级:阴茎部分增大;Ⅲ级:阴茎充分增大;Ⅳ级:性交时能够勃起;Ⅴ级:完全坚挺。两组临床研究应用alprostadil后,阴茎勃起可达4级或5级,当剂量大于500μg时,完成性生活者可占58. 4%和88. 4%。1977年Padman-Nathan等人报告1511例ED患者(血管性占28. 7%,糖尿病占20. 6%,手术或损伤性占29. 6%,其他21%)用此方法治疗的有效率为65. 9%,1988年Williams等人治疗249例患者,有效率为64%。主要不良反应有阴茎疼痛(占9. 1%~41%)、尿道轻微损伤(1%~5. 1%)、低血压(4%~6%)、眩晕(1. 9%~14%)。

注射疗法

阴茎海绵体注射疗法

阴茎海绵体内自我注射疗法(cavernous autoinjection therapy;CAT)于1977年后开始应用,主要是向海绵体内注射血管活性物质诱发阴茎勃起。常用的血管活性物质有罂粟碱(30mg/ml)、酚妥拉明(0. 2~1mg/ml)和前列腺素E1(20μg/0. 5ml),适用于神经和血管性阳痿。目前常用的主要有:

1)罂粟碱(papaverine)注射液:papaverine是非特异性磷酸二酯酶抑制剂,阻止cGMP和cAMP的分解,使胞质内钙离子浓度下降及平滑肌松弛。常用剂量:心理性ED为15mg,血管性ED 为30mg,神经性ED起始剂量为7. 5mg,最大剂量不超过90~120mg。1982年开始应用,1986年Brindley治疗ED34例,剂量为16~20mg,延长勃起有效率为35. 3%。1988年Pettirossi&Serenllin治疗ED 144例,剂量为15mg或60mg,有效率为17%,副作用为勃起时间延长(5. 3%)和海绵体纤维化(5. 4%)。

2)复方罂粟碱注射液:酚妥拉明(phentolamine)是a受体阻断剂,阻断张力性交感神经轴突活性,使平滑肌松弛。同时作用于小动脉平滑肌,使动脉流量增加。1985年Zorgniotti开始使用此种制剂,用papaverine 30~60mg、phentolamine 0. 5~1mg配成混合液,每毫升含papaverine 15mg,phentolamine 0. 5mg。每次0. 1~0. 2ml,阴茎根部两侧交替注射,可使阴茎勃起维持30~60分钟。1992年上海报道1650例,经注射完成性交率为86%。长期反复应用可引起阴茎异常勃起、疼痛、感染、海绵体硬结(2%)及纤维化(5. 4%)。目前已在应用快速作用型的phentolamine,可放于颊部,有效率达30%~40%。

3)前列腺素E1(prosteglandin E1;PGE1):海绵体内自我注射PGE1是目前最常用的治疗方法。PGE1是一种强有力的平滑肌松弛剂,可能通过2种途径起作用:PGE1与阴茎平滑肌的PGE1受体结合,激活腺苷酸环化酶,使ATP转化为cAMP,而细胞内cAMP减少,导致平滑肌松弛;PGE1直接与血管上皮受体结合,抑制交感神经末梢释放的去甲肾上腺素活性而扩张血管,降低海绵体阻力及增加动脉血流量使阴茎勃起。PGE1的起始剂量,心理性ED为5μg,血管性ED为10μg,神经性ED为2. 5μg。此种治疗有效率高,大约对80%的阳痿患者有效。上海报道用PGE1治疗150例阳痿患者,完成性交率可达84%。Stackl报道550例阳痿患者注射PGE120μg,385例(70%)达到勃起效果。PGE1相对较为安全,仅有少数患者出现阴茎异常勃起和无痛性阴茎纤维损害(两年后发生率为8%~9%)。1989年首次在临床上应用alprostadil(一种等同于PGE1的合成化合物)阴茎海绵体自我注射,alprostadil自我注射的剂量90%为20μg或更低,有人统计了112例ED,剂量分别为5μg(2%)、10μg(16%)、15μg(24%)、20μg(50%)。1989年有人用alprostadil 20μg治疗ED(血管性、神经病变,糖尿病性及心理性)135例,有效率为86%。1998年Ishii等人报告有效率为86%,Schramak等人报告有效率为79%,Stack等人报告有效率为90%。主要不良反应为疼痛,其发生率为16%~40%。很少发生阴茎海绵体纤维化。

4)罂粟碱、酚妥拉明与前列地尔联合治疗:1991年开始应用,3种药物的配方为papaverine (30mg/ml)2. 5ml,phentolamine(5mg/ml)0. 5ml,alprostadil(500μg/ml)0. 05ml,saline for injection (0. 9%)1. 2ml,总计4. 25ml,116例ED用3种药物(papaverine 4. 4mg,phentolamine 0. 15mg,alprostadil 1. 5μg)0. 25ml进行阴茎海绵体自我注射,有效率为89%。有74%ED患者每月注射3次(每次0. 25ml),仅有2例(1. 9%)出现勃起延长6小时,以及阴茎疼痛2例。

有人综合518篇文章,报告ED 25 000例,240 000次注射,papaverine有效率为45%;papaverine+phentolamine有效率为70%,PGE1有效率为75%;这3种药物联合应用有效率为80%。PGE1为目前首选药物。

总之,阴茎海绵体自我注射疗法治疗ED安全有效,尤其对口服药物或MUSE治疗失败者,或伴有中度或严重心血管疾病者较为适宜,alprostadil应为治疗ED的首选药物。

此外,Roy等人应用具有血管作用的肠肽进行阴茎海绵体腔内注射,治疗24例因神经和精神病因引起勃起功能障碍的糖尿病患者,观察到治疗组患者阴茎的长度、直径和坚硬度都有明显的增加,其治疗效果与治疗的剂量、时间和连续性有关。近年来研究认为内皮衍生松弛因子(endothelium derived relaxing factor;EDRF)在阴茎海绵体平滑肌松弛中起重要作用。NO是具有EDRF活性的物质,用NO制剂NO-donor SIN-1注射1mg,治疗40例阳痿患者,有33例达到几乎完全勃起的效果。

多巴胺受体兴奋剂

阿扑吗啡(apomorphine)是作用于大脑活动中枢的多巴胺兴奋剂,通过脑单胺途径而诱发勃起。皮下注射,1次2~5mg,对精神性阳痿治疗的有效率为60%。最常见的不良反应是恶心、呕吐、出汗、嗜睡与眩晕,常与剂量相关。近来采用舌下含服缓释片剂给药的方法,从而减少了药物的副作用。起效时间为25~30分钟,常见的不良反应为恶心(5%~10%)。

内分泌替代疗法

仅有少数(3%~6%)患者需用激素替代方法。睾酮水平低下的性功能减退阳痿患者,可用睾酮替代疗法以改善勃起功能。常用长效睾酮制剂如庚酸睾酮(testosterone enanthate)或环戊丙酸睾酮(testosterone cypinate),400mg,肌注,每4周1次,2~3个月复查血睾酮,如恢复至正常范围时,可改为每2周肌注200mg作为维持量。也可口服十一酸睾酮(安雄,andriol),每次40mg,每日3次。近来试用睾酮和双氢睾酮经皮肤给药的新方法,疗效与口服一样,但没有肝毒性,其贴片主要缺点是皮肤刺激。睾酮替代疗法的不良反应有水肿、血细胞比容增高、头痛、肝损害等。50岁以上患者接受治疗时,必须定期检测前列腺大小、质地及PSA水平的动态变化。

物理疗法

真空环缩装置(vacuum constriction device,VCD)或称真空阴茎套(vacuum entrapment,VE device),或真空勃起仪,这是一种最简单、最便宜、无创、效果较好的一线治疗方法。20世纪80年代末期和90年代初期,这种装置得到推广使用。真空环缩装置就是利用真空负压,将血吸入到阴茎内,使其膨大勃起。VCD必须包括3个基本组成部分:①用塑料做成的透明圆柱筒;②手动或电动操作泵;③缩窄环。圆柱筒及缩窄环有不同尺码,可根据个人情况选择。具体方法是将圆柱筒套在阴茎上,并紧抵耻骨,使用一些滑润剂,达到密封程度(如阴毛妨碍密封时,应剔除)。用手动(或电动)泵将圆柱筒中空气吸净,创造真空使阴茎勃起达到所需要的硬度,再将缩窄环从圆柱筒表面拉下,放至勃起阴茎的根部,阻止静脉回流,维持勃起状态,这时可解除真空撤走圆柱筒。勃起维持时间不应超过30分钟,以免阴茎缺血。VCD的优点是对所有ED病患者均有效,为非侵入性,并发症很低,无使用频度限制,缺点是无锐角勃起、阴茎疼痛、感觉麻木、淤血和射精延迟。总之,此种治疗效果可靠,约85%(66%~100%)患者有效。副作用很少,老年人经常接受此种治疗。大约有70%患者长期使用。

手术治疗

阴茎假体置入术

阴茎假体(penile prosthesis)是需要外科手术置入一个装置,能够维持阴茎的硬度。1973年后各种假体问世,目前各国广泛应用的主要有两种假体:

1)半硬的可弯曲性假体(semirigid penile prostheses):为单根或双根硅胶棒内含金属芯,如Small-Carrion假体、Finney-Flexinrod假体、Jonas假体、AMS600、AMS650、Mentor Acuform韧性假体等。

2)可充胀式假体(hydraulic penile prostheses):主要由阴茎柱体、泵和储水囊三个部分组成。分为两件套和三件套假体。二件套如MarkⅡ、Ambicor,三件套如AMS(American Medical System)700系列产品:700Ultrex、700Ultrex plus、700CX、700CXM。Mentor产品:Inflatable、Alpha-1、Excel。两件套假体的注水泵和储水囊放在阴囊内,用来使阴茎内的筒状假体膨胀处于勃起位置,按压泵的底部,可以将液体压回储水囊,假体恢复原状。在三件套假体中,注水囊放在阴囊,而储水囊放在腹部。

阴茎假体主要用于其他治疗失败时的器质性阳痿患者,手术成功率可达93%~98%,术后6周可进行性交,夫妻满意率达80%~90%。半硬的可弯曲性假体结构简单、耐用,性交时容易,置入手术简单,但其隐蔽性较差。可膨胀性假体隐蔽性好,更符合生理,更加美观,效果也更好,但价格昂贵,其机械故障率也高(5%~20%)。阴茎假体置入手术常见的并发症有感染和穿孔。

血管外科手术

患者选择的标准包括:

  1. 年龄<60岁;
  2. 有正常性功能史;
  3. 无内分泌和神经异常;
  4. 无糖尿病;
  5. 无血管疾病危险因素;
  6. 对有血管作用的药物进行阴茎海绵体注射反应延迟或缺乏;
  7. 阴茎二维超声波检查证明阴茎海绵体血液流速<25cm/s(在头5分钟);
  8. 阴部血管造影证明阴茎海绵体动脉无功能或缺如;
  9. 很少或无静脉闭塞性功能障碍。

血管外科手术就是用手术的方法恢复阴茎的血流量。动脉灌注不全者可进行动脉重建手术。首例ED阴茎动脉搭桥术始于1973年,而在1980年开始用背深静脉作为动脉化静脉的供体进行移植治疗阳痿。而后外科技术不断发展,外科血管手术已包括动脉-动脉、动脉-静脉或血管吻合术组合。

血管外科手术主要有腹壁下动脉与阴茎背动脉、阴茎深动脉与海绵体、腹壁下动脉与阴茎背深静脉、股动脉与阴茎背动脉或阴茎深动脉与大隐静脉搭桥术。静脉手术、广泛结扎阴茎海绵体的引流静脉,可用于静脉闭合不全的患者,主要手术有阴茎背深静脉结扎术、阴茎脚静脉结扎术、双侧髂内静脉结扎术等。血管手术近期成功率可达50%~70%,仅有30%的患者报告有长期改善。外科手术对由血管因素引起的器质性ED有效率可达60%~80%。

对接受治疗的ED患者,应定期随访,并进行全面的身体和社会心理学再评估。目的在于了解治疗效果、患者性生活情况、身体状况以及配偶的社会心理情况,为今后治疗可提供进一步的资料。

总之,糖尿病性阳痿治疗的原则应该是简便、有效、无创和经济。经FDA批准的一线疗法包括口服促勃起药物,真空环缩装置及性心理治疗,可单独使用,也可以与其他方法联合使用。对效果不佳或因不良反应而造成一线疗法治疗失败者可采用二线疗法,包括海绵体内血管活性药物自我注射和尿道内使用前列腺素E1。二线疗法虽被广泛使用,但其有效性差异很大,患者中断治疗、副作用发生率高,而且费用也较高。三线疗法包括半硬性和可充胀性假体置入。此种疗法创伤大,为不可逆性和有潜在的并发症,仅适合于严重的、各种治疗效果不佳的顽固性ED患者。概括起来,心理性阳痿应采用一线疗法,必要时加用二线疗法。器质性阳痿中,血管性病因者应采用药物、真空环缩装置、假体,有适应证者可进行血管外科手术;内分泌性采用内分泌疗法;神经性采用药物、真空环缩装置、阴茎海绵体药物注射或置入假体治疗。

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