糖尿病性阳痿的病因和发病机制

阴茎勃起是在自主神经控制下的血流动力学过程。在反射性勃起时,由心理刺激引起的神经活动的协调作用发生在下丘脑,包括骶副交感神经中枢的多突触协调作用。正常的阴茎勃起功能需要心理、激素、神经、血管和阴茎海绵体各种因素的协调作用,任何一种因素的改变都可以引起阴茎勃起功能障碍。

糖尿病性阳痿的病因和发病机制目前尚未阐明,糖尿病影响阴茎正常勃起机制中任何一个环节(神经、血管、内分泌、阴茎海绵体平滑肌和心理等)都有可能导致阳痿。一般认为主要是自主神经病变及血管病变所致,自主神经病变可引起血管舒缩功能障碍,血管病变引起阴茎内动脉阻塞,可能是糖尿病患者发生阳痿的主要原因。Forsherg等调查37例糖尿病患者,其中阳痿者15例(占40. 5%),勃起困难者22例。发现每例患者平均有两种明显的异常,按其发生率排列有以下原因:

  1. 神经病变和精神因素的结合;
  2. 神经病变和血管疾病联合;
  3. 仅有周围神经病变;
  4. 内分泌紊乱和精神因素的联合;
  5. 三种或更多缺陷的结合;
  6. 仅有阴茎血管疾病或精神问题,或内分泌紊乱和周围神经病变的结合。

从以上病因来看,神经病变和血管病变者居多。Hirshkowitz等人用多形睡眠描记图(polysomnography)评价100例糖尿病性阳痿患者睡眠与勃起功能障碍的关系,试验资料表明糖尿病患者阳痿的发生机制包括神经和血管因素。Nafzinger等人推测糖尿病性阳痿的病因是继发于血管和神经系统异常所致。用快速眼球移动(REM)测量作为自主神经功能障碍的指标,对10例糖尿病性阳痿,9例精神性阳痿和10例继发于骨盆外伤引起的阳痿患者进行比较,发现糖尿病性阳痿患者REM频度较低,结果提示中枢神经功能障碍是男性糖尿病患者阳痿的原因。糖尿病患者中枢神经系统代谢紊乱可改变睡眠和自主神经活动,用来解释糖尿病患者的睡眠和自主神经功能障碍。糖尿病患者常有副交感神经活动消失或损害的神经病变,可阻止阴茎海绵体膨胀的发生。阳痿患者常于骶髓节段及其传入、传出神经连接部位发生病变。几乎1/4的青年糖尿病患者和大约1/2的50岁左右的糖尿病患者发生糖尿病性阳痿是由于糖尿病性多发性神经炎的结果。

多数学者认为糖尿病性阳痿是由于控制阴茎勃起的骶副交感神经(2、3、4骶节)病变所致,而自主神经病变的发生机制还不清楚。一般认为神经病变的可能机制是神经纤维上多元醇沉积引起神经纤维的节段性脱鞘和髓质合成障碍。糖尿病患者常有代谢和病理方面的异常,如山梨醇、果糖、葡萄糖在神经细胞内积聚,因渗透压作用使神经细胞发生肿胀变性;酶的缺陷使神经髓鞘的成分发生变化;Sohwann细胞功能异常;节段性脱髓鞘样变和轴索变性;微血管病变包括神经内血管进行性硬化以及供应神经营养的血管闭塞所致的循环障碍等。上述代谢和病理的变化,使糖尿病患者的神经易受损伤,因而对缺氧、高血糖尤为敏感,加之应激促发因素及感染、创伤等继发性有害因素,使糖尿病患者易罹患神经病变。

胡新云等人对18例2型糖尿病患者进行运动神经传导速度(MNCV)检测周围神经功能,15 例MNCV异常,3例MNCV正常。而糖尿病不合并阳痿的14例患者中,MNCV正常11例,异常3例。说明两者之间有显著性差异,也证实了糖尿病神经病变是发生阳痿的主要原因,并提出MNCV在糖尿病神经病变和糖尿病自主神经病变检测中的敏感性很高,检测的阳性率分别为96. 6%和90. 0%

糖尿病患者常有明显的血管(大血管及微血管)病变。1989年Lue应用多普勒超声观察糖尿病患者,发现血管病变发病率明显增高,而Ruzbarsky证实糖尿病性阳痿患者阴茎血管病变进展比同龄正常人明显加快。糖尿病患者易发生阴部大的动脉血管病变,导致动脉硬化而影响阴茎的血流供应,累及阴茎海绵体的小血管网时,就可引起阴茎勃起功能障碍。用doppler进行血流检查,大约1/ 2糖尿病患者有阴茎血压异常。阴茎海绵体血管造影可显示海绵体动脉分布有明显硬化的终末血管,阴茎海绵体动脉的doppler双重血流测定,60%糖尿病患者常伴有闭塞性小血管病变。

男性糖尿病患者也常有阴茎海绵体平滑肌的异常,使其松弛机制受损而影响其勃起功能。Saenz等人认为阴茎海绵体平滑肌松弛对勃起非常必要的。他们对21例糖尿病性阳痿患者和42例非糖尿病性阳痿患者的阴茎海绵体组织进行检查,发现糖尿病性阳痿患者的阴茎海绵体平滑肌受损与阳痿有关。

糖尿病患者可伴有垂体-性腺轴的紊乱,多为睾丸Leydig细胞功能障碍的结果。糖尿病患者中高催乳素(PRL)血症发生率较一般人群高,伴PRL增多的阳痿患者有男子女性乳房、勃起功能障碍和性欲丧失。有的男性糖尿病患者可伴有睾丸功能不全,Fushimi等人证明未控制好并有并发症的糖尿病性阳痿患者血游离睾酮水平比控制好无并发症者低,提示糖尿病患者有性功能障碍。睾酮在勃起功能障碍中所起的作用还不清楚,血清睾酮降低和性激素结合蛋白的增加,可造成性欲丧失和勃起次数减少,而用药恢复正常睾酮浓度并不能提高性功能。

对于糖尿病患者发生阳痿,心理因素的作用也不可忽视,尤其是精神性阳痿患者,心理因素在发病上起着重要作用。患者性欲存在,而出现渐进性勃起功能障碍,使正常的性生活无法进行,造成夫妻双方精神上非常痛苦。同时,糖尿病长期的病程,昂贵的医疗费用,也不断地增加患者心理负担,会造成情绪波动、心理创伤、恐惧、焦虑、抑郁。家庭、社会环境的压力等因素,常是发生精神性阳痿的重要病因。恐惧和焦虑等因素引起精神性阳痿的机制可能与其降低大脑对睾酮的反应有关。因此,精神性阳痿的发病包括三个方面,即诱发因素(如压抑、忧虑、缺乏性知识、不良生活方式、家庭关系不和睦,过去的失败经历等);加重因素(如器质性疾病、年龄、失去配偶等);持续因素(如害怕心理、与配偶的关系、性知识贫乏等)。

综上所述,可见产生糖尿病性阳痿的病因和发病机制是复合性因素。

祖国医学称糖尿病为消渴,其基本病机为阴虚燥热,进一步发展则是气阴两虚,阴损及阳,阴阳俱虚,终致下元虚惫,真火不足,瘀血阻络,发生阳痿。班秀芬等人认为糖尿病性阳痿产生的病机有四:

  1. 肾虚是产生与发展的关键,而进一步将其病机分为肾精亏损、命门火衰、肾阴亏虚、惊恐伤肾等;
  2. 肝脏与阳痿密不可分;
  3. 情志失调与阳痿互为因果;
  4. 瘀血内阻致阳痿缠绵难愈。

徐立群等人认为肾虚在糖尿病性阳痿的发生与发展中占据主导地位。肾阴亏虚,阴不济阳,阳失所依,宗筋失养,终致阳痿。消渴之发病,胃火亢盛、脾虚,脾胃久病,气虚运化不及,土壅及木,肝气郁结,不能疏通调达。经络不畅,宗筋泄纵不举而致阳痿。肾虚可致血瘀,肾虚与血瘀并存,形成恶性循环,久则筋骨脉络瘀阻不通,气血不能灌溉而发生阳痿。

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