糖尿病性阳痿的诊断

糖尿病性阳痿(DM-ED)的诊断主要集中在两点,一是具有诊断糖尿病(DM)的重要依据;二是伴有不同程度的勃起功能障碍(ED)。

糖尿病病史

  1. 根据空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白或血清胰岛素定量水平,诊断为糖尿病(1型或2型)。
  2. 患有糖尿病的病程以及所采用的治疗手段(膳食、运动与药物疗法等),根据血糖与糖化血红蛋白水平评估糖尿病的控制程度(理想水平、较好水平或较差水平)。
  3. 有否糖尿病并发症,最常见的并发症为心血管疾病(如冠心病、高血压等)。Feldman等调查表明,排除年龄相关因素,有39%心脏病患者和15%高血压患者可发生完全性勃起功能障碍。

勃起功能障碍史

判断有无勃起功能障碍

1991年Fineman 和Rettinger设计勃起功能障碍问卷,1995年O’Leary设计男性性功能问卷和1997年Rosen设计的国际勃起功能评分(intenatinal index of erectile function,IIEF),根据评分来判断有无勃起功能障碍。1998年Rosen按勃起功能障碍定义,将IIEF 的15个问题简化成只有5个问题(IIEF-5):①对阴茎勃起及维持勃起有多少信心;②受到性刺激后,有多少次阴茎能坚挺地进入阴道;③性交时,有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起;④性交时,保持勃起至性交完毕有多大困难;⑤尝试性交时是否感到满足。每项设置0~5分6个等级评分标准。根据过去6个月内情况进行评分,如>21分诊断为无勃起功能障碍,≤21分则诊断为勃起功能障碍,其敏感度为98%,特异性为88%。

判断勃起功能障碍的程度

根据勃起功能国际问卷(IIEF-5)可初步评估其勃起功能障碍的程度。轻度勃起功能障碍是指既往3~6个月间性生活中仅有少数几次发生勃起功能障碍,IIEF-5评分在12~21分。中度勃起功能障碍是指既往3~6个月间性生活中有一半时间发生勃起功能障碍,IIEF-5评分在8~11分。重度勃起功能障碍是指多数性生活时不能勃起或不能维持勃起(称为完全性勃起功能障碍),IIEF-5评分为5~7分。

判断勃起功能障碍的性质

主要是判断勃起功能障碍是心理性(精神性)或是器质性。

1)根据发生勃起功能障碍的病史特点判断。心理性勃起功能障碍的特点为起病突然,往往在特定情景及场合下发生,而在另外情景与场合下却能正常勃起(如手淫等)。有明显夫妻关系、情绪和社会等精神心理诱发因素,患者仍保持良好的晨间和夜间勃起。器质性勃起功能障碍的特点是勃起功能障碍是在不知不觉中发生,且逐渐加重,或在手术、外伤或服用某种药物后发生,在任何情景与场合下均不能达到满意勃起和维持足够的时间,无晨间或夜间勃起,但性欲正常,也无明确社会等精神心理致病因素。

2)夜间阴茎胀大试验(NPT)临床上可帮助区分心理性勃起功能障碍,还是器质性勃起功能障碍。前者仍有正常夜间勃起,而血管性、神经性和内分泌性勃起功能障碍患者夜间勃起次数减少,硬度也明显减弱。目前常用的硬度测试仪(rigiscan)为国际上公认唯一可测定阴茎夜间膨胀度,同时又能反映阴茎硬度的无创检查。正常夜间勃起频率为3~6次,每次勃起时间持续10~15分钟,硬度超过70%,膨胀大于2~3cm。

判断勃起功能障碍的病因

糖尿病性阳痿的病因主要是神经(自主神经与外周神经)病变、动脉病变(动脉粥样硬化、微血管病变)以及内皮细胞与平滑肌功能障碍,为进一步明确病变,可做一些相关检查。

1)用于鉴别是否为血管性病因,可采用以下试验:①阴茎动脉与肱动脉血压指数(penile brachial index,PBI),PBI=阴茎动脉血压/肱动脉血压。PBI>0. 75,表明阴茎动脉血流正常,若PBI<0. 6,提示阴茎动脉血流异常。②阴茎海绵体注射血管活性药物试验(intracavemous injection,ICI),采用单剂(papaverine 10~30mg,prostaglandin E15~40μg)或两联、三联混合制剂(papaverine 30mg/ml,phentolamine 0. 5mg/ml或PGE110μg/ml)0. 25~1ml,注入阴茎海绵体内。根据注射前后阴茎长度、周径以及站立位阴茎与大腿的夹角(勃起角)进行判断。勃起角>90°,收缩盆底肌肉有阴茎运动者,说明硬度好、无血管病变。60°以下时提示有血管性勃起功能障碍,60°~90°可疑为血管病变。③彩色二维超声检查(colour duplex ultrasonography,CDV)用动脉收缩期最大血流率(PSV)、舒张末期血流率(EDV)、阻力指数(RI)来评价阴茎内血管功能。④阴茎海绵体测压(cavemosometry,CM)是诊断静脉性勃起功能障碍的有效方法。另外,还有阴茎海绵体造影(cavemosography)与选择性阴茎动脉造影对了解阴茎血管状态均有帮助。

2)用于检测神经病变,如检测自主神经病变可用心率控制试验、心血管的反射性检测试验(cardiovascular reflex tests,CVR)、交感的皮肤试验(sympathetic skin responses,SSR)、海绵体肌电图(corpus cavemosum electromyogram,cc-EMG)、温度阈值检测(themal threshold testing,TTT)、尿路-肛门反射(urethro-anal reflex,UAR)等。

3)阴茎海绵体活检,可直接评价海绵体功能,海绵体肌纤维含量的多少与手术效果之间有相关性。阴茎平滑肌含量>29%,则手术效果较好。

4)VISER(vascular indication of sexual excitation response,性刺激反应血管指征)是一种对勃起功能障碍诊断的临床及研究工具,可通过可视性性兴奋刺激(VSS)或夜间阴茎勃起的检测(NPT)来客观评估阴茎勃起功能,并能提出动脉性、静脉性和肌性等病因学诊断,得出器质性或心理性的诊断结果。

寻找与ED相关的心理因素

1)具有明显心理因素或人际关系因素,包括人际关系紧张,对性生活担忧以及配偶交流不和谐如夫妻日常关系不协调,导致性生活不正常。配偶之间不亲密,不交流、不忠贞,甚至相互厌恶,必然导致性生活障碍。一方或双方都不密切配合,而使性生活的完整性被破坏,男方可能由于女方不合作或厌恶而得不到应有的性刺激,也可能因不能满足女方对性行为不合理或过高的期望,造成勃起失败。

2)性刺激不适当或不良的性生活经历。

3)学习、工作、社会与家庭环境带来巨大的压力。

4)有焦虑或抑郁状态存在。

询问手术、外伤与服药的医源性因素

脊髓损伤、骨盆骨折、会阴部损伤均可引起不同程度的勃起功能障碍。盆腔、会阴部手术(如前列腺切除术等)、后尿道成形术、阴茎海绵体硬结切除术等均可引起勃起功能障碍。有报道,许多药物可引起ED,大约有25%勃起功能障碍的发生与服用某些药物有关,故对ED患者应详细询问有关疾病及用药情况。

是否有吸烟、酗酒或吸毒的不良生活方式

流行病学研究提示吸烟是动脉性ED的独立危险因素,酒精能提高性欲望,而降低性能力,吸烟、酗酒均可引起ED。长期吸毒发生ED的可能性很高(如吸海洛因者ED的患病率为32. 2%)。

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