糖尿病患者阳痿的性质

阳痿通常分为两种:①精神性或心理性阳痿;②器质性阳痿。也有人如Young-Chan Kim等人将阳痿分为三类:器质性阳痿、精神性阳痿与混合性阳痿。

精神性阳痿(psychogenic impotence)是指有选择性的和暂时性的出现在某些情况下,如长期手淫或纵欲过度、精神紧张、焦虑、忧郁、惊恐、疑惧、精神心理创伤、社会或家庭压力等强烈的情绪心理波动者可造成性兴奋减弱,而表现为精神性阳痿。此种阳痿患者无器质性疾病存在,一般经心理行为治疗和(或)药物等手段治疗常可康复。器质性阳痿(organic impotence)是持久、不变的,不论给予任何性质的性刺激,阴茎仍不能勃起。此种阳痿多由疾病如糖尿病、心血管疾病、泌尿生殖道局部病变、内分泌不足和神经病变以及手术、外伤与药物等原因引起。服用某些药物如麻醉剂、酒精、单胺氧化酶抑制剂、降血压药(如利血平、胍乙啶、甲基多巴等)、抗胆碱药(阿托品等)、抗焦虑药(如氯氮䓬或苯二氮䓬类)、抗精神病药(如氯丙嗪、氯普噻吨、舒必利、氟哌啶醇等)、利尿剂(如噻嗪类、螺内酯等)、α受体阻断剂(如哌唑嗪等)、β受体阻断剂(如阿替洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔等)、α、β受体阻断剂(如拉贝洛尔等)、H2受体拮抗剂(如西咪替丁、雷米替丁等)、止吐药(如甲氧氯普胺等)、抗抑郁药(如丙米嗪、阿莫沙平、马普替林等)、降血脂药(如氯贝丁酯、双贝特等)、强心药(如地高辛等)、抗心律失常药(如丙吡胺等)等,这些药物均可引起医源性阳痿。可能是暂时性的,及时停药后勃起功能可恢复。

首先,应查明和判断男性糖尿病患者是否患有阳痿。对每位男性糖尿病患者要详细询问病史,特别是询问性生活史,包括发生阳痿的时间和情况,从中寻找发生心理性阳痿的线索。要仔细地进行查体,重视与阳痿有关的疾病如高血压、冠心病、脑血管疾病,特别应注意患者有无潜在性血管疾病,探索引起阳痿的器质性原因。同时也要注意药物史、外伤史和手术史以及吸烟、饮酒、吸毒情况。值得注意的是,不能因为几次性交失败而过早地下阳痿诊断,应有3个月以上的病史者才能考虑有勃起功能障碍。

其次,有阳痿的糖尿病患者应鉴别阳痿的性质,是精神性还是器质性阳痿。糖尿病是器质性阳痿中最常见的原因,约占器质性阳痿的40%。糖尿病患者的阳痿大约有60%~80%是器质性的,称为糖尿病性阳痿(diabetic impotence),20%~40%是精神性的。斑秀芬等人总结出糖尿病性阳痿的5个特点:

  1. 发病率高,占男性糖尿病患者的50%~85%;
  2. 随病程及年龄的增大而升高;
  3. 隐秘性,多数患者不愿意述说或没有认识到阳痿为糖尿病的并发症;
  4. 多数患者性欲存在,心理压力大,故精神因素较为重要;
  5. 与血糖控制情况极为密切,长期高血糖是引起阳痿的重要原因。

有人指出,阳痿患者有无夜间或凌晨阴茎勃起是器质性阳痿与精神性阳痿一个重要的鉴别点。Martin指出起病隐袭或在任何情况下阴茎都不能勃起,特别是性欲存在提示器质性阳痿。如突然发病或软而无力的不完全勃起,常有手淫史者则为精神性阳痿。Hosking提出鉴别器质性或精神性阳痿的三个方面:①精神性阳痿呈急性发作,多与婚姻或亲人死亡等精神刺激有关,而器质性阳痿一般缓慢起病,但也可随糖尿病发展或控制不好而急性发病;②精神性阳痿为选择性及间歇发生,受特定环境和配偶改变的影响,而器质性阳痿呈持续进行性,不受外来环境或配偶改变的影响;③精神性阳痿有晨间勃起,夜间遗精,对性欲刺激有反应能力,而器质性阳痿晨间勃起及夜遗缺如,性欲减退或消失。Scott用夜间阴茎膨胀(noctural penile tumescence,NPT)监测技术发现许多诊断为精神性阳痿的病例都有器质性病因,用此试验可以鉴别器质性或精神性阳痿。如无NPT反应或非常微弱为器质性阳痿,NPT正常者则为精神性阳痿。Jefferson等人提出根据明尼苏达多项人格普查表(Minnesota multiphasic personality inventory,MMPI)来鉴别男性糖尿病患者的精神性或器质性阳痿。

Ellinberg用膀胱压力描记图检查,发现82%糖尿病性阳痿患者异常,而这些异常的患者,膀胱容量和膨胀度是增加的。有的患者无周围神经病变,而有自主神经功能障碍导致膀胱功能异常。患有精神性阳痿的患者,未发现伴有影响膀胱功能的自主神经病变。一些患者以阳痿为仅有的主诉,但常伴有其他的自主神经症状,或自主神经功能试验(如Valsalva动作的心率反应、持续握力试验,体位改变引起的血压下降、睾丸感觉试验等)不正常,此类患者应考虑是器质性阳痿。如仅有阳痿存在,而无其他自主神经病变,则应多考虑为精神性阳痿。正像Ewing指出那样,虽然阳痿作为自主神经病变的诊断指标不够可靠,但在一些患者可能是自主神经损害最早的指标。对糖尿病性阳痿患者进行球海绵体反射潜伏时间(BCR)、尿道-肛门反射潜伏时间(VAR)、阴部诱发电位(PEP)和膀胱内压测定(cystometry)正常者为精神性阳痿,而异常者为器质性阳痿。

此外,用阴茎动脉与肱动脉血压指数(PBI)、阴茎血流指数(PEI)、罂粟碱试验、阴茎动脉脉搏波测量、选择性阴部内动脉造影、阴茎海绵体灌流图测定和海绵体造影等检查,对评估阴茎血管和血流状况,鉴别有无血管性阳痿有一定的价值。1989年Lue介绍一种阴茎动力学测试(peniskinetic test)方法,即向阴茎注射血管活性物质,观察阴茎勃起状态来判断阳痿的性质。注射后阴茎迅速勃起,缓慢消退为正常反应;快速勃起,快速消退为静脉源性阳痿(静脉关闭不全);缓慢勃起,缓慢消退为动脉源性阳痿;缓慢勃起,快速消退则为动静脉混合性或阴茎平滑肌性阳痿。

综合国内外文献报告,现将精神性阳痿和器质性阳痿的鉴别点归纳如下表。

精神性阳痿和器质性阳痿的鉴别点

精神性阳痿和器质性阳痿的鉴别点
精神性阳痿和器质性阳痿的鉴别点

本文所列举的2例男性糖尿病患者阳痿的诊断无疑,这2例患者的糖尿病诊断明确,患病期间出现阳痿并伴有性欲的存在,根据上述资料判断,这2例患者系糖尿病性阳痿。例1患者的阳痿病史较短,但有明显的糖尿病性视网膜病变、糖尿病性神经病变和肾脏病变。例2患者的阳痿时间较长,也伴有明显的糖尿病性肾脏病变和视网膜病变,在糖尿病神经病变中,自主神经病变较明显,而周围神经病变较轻。此2例患者,糖尿病性视网膜病变、糖尿病性肾脏病变和糖尿病性神经病变同时存在,则称为糖尿病三联病变(diabetic triopathy)。

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