眼袋整形术

应用解剖

睑袋是指因眶脂肪向前膨出而形成的袋状眼睑畸形,最常见于下睑,偶见于上睑。睑袋多见于40岁以上中老年人,男女均可发生,常伴有下睑皮肤松弛。部分年轻人也可发生,多与家族遗传有关,一般下睑皮肤松弛不明显。

睑袋的出现是中面部衰老的主要特征之一,而且随着对睑袋成因认识的不断深入,新的睑袋整复术式亦在不断出现。其形成机制主要是眶隔脂肪过多和下睑皮肤松弛所致。由于下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔膜蜕变松弛,眶脂肪移位、脱垂及先天性眶脂肪增多导致下睑组织不同程度的臃肿、膨隆或下垂形如袋状的异常形态。临床分型:与遗传有关的:①单纯眶内脂肪增多型;②眼轮匝肌肥厚型。与衰老退变有关:①单纯皮肤松弛型;②皮肤及眼轮匝肌松弛型;③皮肤、眼轮匝肌松弛并有眼眶内脂肪的疝出,包括眶下缘非凹陷型及眶下缘凹陷型。

术前概述

手术指征:下睑眼袋松弛;上睑脂肪球过多。

术前准备:遵循外眼手术术前常规准备。

麻醉:以0.5%~1%利多卡因每10ml加1‰肾上腺素1滴,作局部浸润麻醉。

下睑眼袋整形法

1.切口沿下睑缘下3mm,由下泪小点开始横向平行下睑缘直到外眦角,再顺鱼尾纹向下外延伸4~5mm,画出第一条线,然后嘱患者平卧自然闭眼,从下睑中央下方3mm处夹持下方皮肤,使其宽度不引起睑外翻为宜。画出第二条线,此宽度即为梭形切除过多皮肤的最大宽度(图1)。

切口沿下睑缘下3mm,由下泪小点开始横向平行下睑缘直到外眦角,再顺鱼尾纹向下外延伸4~5mm,画出第一条线,然后嘱患者平卧自然闭眼,从下睑中央下方3mm处夹持下方皮肤,使其宽度不引起睑外翻为宜。画出第二条线,此宽度即为梭形切除过多皮肤的最大宽度

2.局麻后沿下睑缘第一条切口线切开皮肤,在皮肤与轮匝肌之间进行锐性分离直达眶下缘暴露沿眼轮匝肌,在眼袋最突出处切开眼轮匝肌并进行钝性分离,牵开基肌层显露眶隔及其下脂肪球组织(图2)。

局麻后沿下睑缘第一条切口线切开皮肤,在皮肤与轮匝肌之间进行锐性分离直达眶下缘暴露沿眼轮匝肌,在眼袋最突出处切开眼轮匝肌并进行钝性分离,牵开基肌层显露眶隔及其下脂肪球组织

3.在眶隔中央剪开,脂肪球即自动脱出,或用手指轻压眶下区亦可使脂肪球突出,钳夹大部分脂肪球切除结扎或电灼以防出血。

然后扩大中央切口进入内侧脂肪囊,同法处理脂肪球,外侧脂肪球在眼球前方底部位置较深与中央球之间的间隔较紧密,切除的脂肪量较前二者为少(图3)。

在眶隔中央剪开,脂肪球即自动脱出,或用手指轻压眶下区亦可使脂肪球突出,钳夹大部分脂肪球切除结扎或电灼以防出血。  然后扩大中央切口进入内侧脂肪囊,同法处理脂肪球,外侧脂肪球在眼球前方底部位置较深与中央球之间的间隔较紧密,切除的脂肪量较前二者为少

4.将剥离的皮瓣在无张力的情况下覆盖创面,剪除多余的皮瓣(图4)。

将剥离的皮瓣在无张力的情况下覆盖创面,剪除多余的皮瓣

5.用小剪刀沿鱼尾纹方向剪除多余的三角形皮肤(图5)。

用小剪刀沿鱼尾纹方向剪除多余的三角形皮肤

6.最后以5-0丝线间断缝合创口(图6)。

最后以5-0丝线间断缝合创口

临床经验

一、术前。评估:反复观察,判定患者的皮肤情况,轮匝肌情况,睑板的松弛程度和脂肪疝出程度,结合患者年龄判定临床分型,并根据情况与患者探讨可能的手术方式;排除甲减引起的眼袋;嘱患者手术前停用抗凝药、激素等至少10天。照相:正位睁、闭眼,侧位睁、闭眼,斜位睁、闭眼。手术设计:主要针对皮肤切口,坐位设计。

二、术中。麻醉:局麻或加眶下孔阻滞。多采用皮瓣加肌瓣法或肌皮瓣法;去脂肪时,靠压眼球上方,观察脂肪疝出量,决定去除脂肪的量。去除脂肪后止血要彻底。判断去皮量:术前设计仅供参考,让患者向上看,同时张口,判断多余的皮肤量。术毕予以冰敷,口服迈之灵预防肿胀;口服抗生素,抗生素眼膏预防感染。

三、手术的几点注意事项:外侧皮肤切口延长部分尽可能的水平(眼周水平线上,不向下方),以防术后该处瘢痕收缩导致向下移位和外眦角圆钝;下睑板前睫毛缘下保留一条轮匝肌,提供术后下睑的动力性支持;确定肌皮瓣切除量后,将皮瓣提向内上方,覆盖在睫毛缘上,与通常的方向相反,避免术后在外眦处产生张力;将剪开的眶隔膜展平,将其缝合到眶下缘外侧的骨膜上,使眶隔膜保持一定的张力。在外眦延伸切口下且平行于该切口剪断眼轮匝肌,此时形成了蒂在内侧的眼轮匝肌瓣,从轮匝肌的上方和外上方剪除多余松弛增厚部分,注意调整眼轮匝肌瓣的张力,用6-0可吸收线连续缝合,将眼轮匝肌瓣与下睑下缘保留的轮匝肌及外眦部眼轮匝肌对合;或将眼轮匝肌瓣固定到眶外缘的骨膜上。嘱患者张口睁眼向上看,使下睑处于最大张力位置,向头侧牵拉外眦角切口下叶的皮肤,使之处于无张力的情况下,剪除多余的皮肤,使皮肤切口在平视无张力的情况下能自然对合,6-0单丝尼龙线连续无张力缝合。

四、睑袋术后常见重要并发症的处理:

(1)下睑退缩:是指没有外翻的下睑缘向下移位,常见于传统的经皮肤入路睑袋整复术后。临床上表现为外眦角变钝,巩膜过度显露,整个眼睛呈圆而悲伤样,并有畏光、流泪等眼刺激症状。下睑水平方向上的松弛或垂直方向上的组织短缺均可导致下睑退缩。常见的原因包括:①下睑皮肤和肌肉切除过多;②眶隔与眶脂肪处的瘢痕挛缩或眶隔与睑囊筋膜瘢痕性融合;③中面部下降;④继发性结膜挛缩,等等。此外,下睑松弛及突眼伴平颊者,是导致下睑退缩的高危因素。下睑退缩的矫正,取决于退缩的程度,仅表现为外眦角变钝或外眦韧带松弛、下睑缘轻度下移的下睑退缩者,单纯应用经眦眦固定术即可获得满意矫正。对传统经皮肤入路睑袋整复术后发生的较重的下睑退缩,联合应用经眦眦固定术和保留眶脂肪的皮瓣加肌瓣法下睑成形术进行矫正是一合理选择。

(2)下睑外翻:是睑袋整复术后另一常见并发症,表现为下睑结膜向外翻转、充血、水肿,并有畏光、流泪等眼刺激症状,历时较久者,结膜肥厚。最常见的原因是下睑皮肤和肌肉切除过多。持久的外翻需手术矫正,轻者可用外眦韧带紧缩或外侧支持带悬吊技术,较重者可用眼轮匝肌悬吊法。非常严重者常需行皮肤移植,包括皮片和皮瓣移植。

(3)下睑凹陷:主要原因为眶脂肪切除过多,此外眶隔和下睑缩肌的瘢痕性融合使眶脂肪向下、向后移位亦可参与下睑凹陷的形成。轻度者用弓缘释放技术或表浅颊提升技术常可取得满意矫正,严重者往往需行自体脂肪注射或脂肪筋膜瓣移植矫正。

五、眼袋是由综合因素所造成的,其矫正应从形成眼袋的多方面原因着手进行。首先加强眶隔膜,提紧眼轮匝肌,最后去除多余的皮肤。该矫正手术效果,眶隔的加强,眼轮匝肌的提紧,比皮肤去除显得更为重要。

上睑脂肪球过多整形法

手术切口与重睑术相同,如老年人上睑皮肤过多,可按实际情况切除部分过多皮肤及部分眼轮匝肌。

1.设计切除多余皮肤的切口线(图7)。

设计切除多余皮肤的切口线

2.切开皮肤,沿切口上缘在皮下作锐性分离,暴露眼轮匝肌,并在此肌层分离,显示眶隔和外侧脂肪球组织,切开眶隔,牵出脂肪球,钳夹过多的脂肪球后,切除结扎或电灼残端。如有脱垂的泪腺组织位于外上方,则应纳入眶缘泪腺窝内,用细丝线将泪腺外膜及眶骨膜固定缝合2~3针,眶隔不需缝合。

3.然后分别向外眦角鱼尾纹方向及下缘依睑缘创口切除多余皮肤(图8)。

然后分别向外眦角鱼尾纹方向及下缘依睑缘创口切除多余皮肤

4.最后以5-0丝线间断缝闭创口(图9)。

最后以5-0丝线间断缝闭创口

临床经验

一、切口设计。自然闭眼,向上略拉紧上睑皮肤,用美蓝在距上睑缘5~8mm处画出上睑皱襞线,至外眦部时斜向外上方。用眼科镊夹住眼睑皮肤,判断皮肤松弛状态,再画出第二条线,确定需切除的皮肤量。第二条线的走向及与第一条线的距离视皮肤松弛程度而定。画第一条线时,必须向上牵拉皮肤,如在自然状态下距睑缘5~8mm画线,由于皮肤松弛,在切口缝合后会出现上睑皱襞太高;即使不高,切口下方的松弛皮肤,睫毛受压,也有碍美观。

二、如仅有眶隔薄弱,脂肪膨隆,则在上睑皱襞处切开皮肤,打开眶隔切除眶脂肪,不必切除皮肤。

三、如无明显眶脂肪脱出,患者希望术后比较自然,可在切除皮肤后作连续或间断缝合皮肤切口,缝合时可带或不带深层组织。

四、希望术后双重睑深些,如有眶脂肪膨隆,则在切除皮肤后,按双重睑成形术切除一条睑板前眼轮匝肌,打开眶隔,手指压迫眼球使眶脂肪疝出,适当切除部分眶脂肪。因老年人眶脂肪趋向萎缩,不宜过多切除。其后间断缝合皮肤切口,缝合时稍带些睑板组织或提上睑肌腱膜,利于形成双重睑。

术后处理:涂抗生素眼膏加压包扎,术后24小时予以暴露。术后5~7天拆线。局部皮瓣可出现瘀斑、青紫、肿胀,1~2周即可消退。

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