糖尿病酮症酸中毒(DKA):补钾

各家治疗方法如下,宜取长补短,仔细体会。

Kitabchi(1994年Joslin)

①入院后只要血钾<5. 5mEq/L同时尿量适当,就可开始补钾。②若开始的血钾<3. 3mEq/L,则表示钾缺失严重,应该在液体中加入终末浓度为40mmol/L的钾。40mmol/L钾不是最大浓度的KCl,浅静脉输入可不引起疼痛。此后,浓度可降为20~30mmol/L同时尽可能动员口服。糖尿病酮症酸中毒治愈后,口服供钾需数天。③监测:开始,每2小时监测血钾,维持血钾4~5mmol/L。④2/3为KCl,1/3为K3PO4

Sherwin(1996年)

①就诊时有严重体钾丢失,约每千克体重丢失5mmol,但测到的血钾则:低,正常,高均可。高者乃由于酸中毒或者肾衰竭。②一旦补液和静滴胰岛素则血钾迅速下降。③入院血钾很低者需要迅速以30~40mmol/h的速度补钾。④入院时血钾正常者,则应先保证适当尿量,然后开始以20mmol/h的速度补钾。⑤凡是因给利尿剂或胃肠失钾而有钾丢失者,所供钾量应更大。⑥休克或有肾功能损害者,常不能接受大量钾。⑦ECG可直接测试细胞内钾:T波平坦或倒置者提示低血钾,尖峰T波则为高血钾。⑧肾小管细胞内缺钾进一步促进肾排钾,可历数天、数周。

Olefsky(1992年)

①补钾极受重视。②一旦酸中毒和高血糖纠正,血钾下降十分明显。胰岛素促使细胞摄取糖,同时钾转入细胞内。③一旦血容量恢复,肾灌注和排尿量适当,就应该补钾以防低血钾。④40mmol/L钾在1000ml液体中(3g KCl在1000ml液体中),可予磷酸钾。

Marshall(1992年)

①糖尿病酮症酸中毒治疗过程中一定出现血钾低,低血钾是常见的又可预防的糖尿病酮症酸中毒的死因。②低血钾原因:细胞内、外脱水纠正,胰岛素使钾转入细胞内,纠正酸中毒,排尿后从尿失钾。③开始补钾的时机有争论:血钾测定值回报后和排尿后补钾?不等上述两条立即补钾?④作者Marshall认为一旦胰岛素治疗开始,就开始小心补钾(速度为20~30mmol/h),以后则视血钾浓度、排尿量、ECG监测来调整补钾速度。⑤总体钾缺失为300~1000mmol。

Alberti

①开始补钾速度为13mmol/h,与胰岛素、补液同用。血钾必须于入院1小时内测定;②据所测的血钾,给予不同补钾速度:血钾<4mmol/ L给KCl:26mmol/h;血钾<3mmol/L给KCl:39mmol/ h;血钾为5~6mmol/L给KCl:6. 5mmol/h或停1小时测血钾决定;血钾>6mmol/L暂停补钾。③补钾至少5~7日,能进食时改口服氯化钾缓释剂。

钟氏(1989年)

①首日补钾量可达100~200mmol。②给NaHCO3者失钾较多,首日补钾量多者尿排钾多。首日可有70%补充的钾从尿中排出。③血钾<3mmol/L,每小时可补26~29mmol钾,用ECG监测并测血钾。血钾为4mmol/L时,每小时滴入13~26mmol,血钾5mmol/L则以6. 5~13mmol/h滴入。>5. 5mmol/L则暂停补钾而取血测钾。>6. 0mmol/L停补钾。④钾进入细胞内较慢,补钾至少5~7日方能纠正失钾。

低血钾症的治疗原则和方法

糖尿病酮症酸中毒患者的血钾测定值:①刚入院时血钾正常(4mmol/L)者,也指征给予26~13mmol/h的钾,这是开始治疗后4~6小时内的特点。②经4~6小时治疗,将由于补液充分后排尿失钾、胰岛素促K进入细胞、补碱纠酸后K进入细胞内等,血钾值迅速下降而致病。因此,提倡早在入院时酌情补钾。③治疗4~6小时、纠正高血糖和重症酸中毒之后的血钾值4mmol/L,并不指征补钾,故意义不同于入院当时的血钾值4mmol/L。

糖尿病酮症酸中毒患者开始补液、胰岛素治疗约6小时左右、血压和血糖以及血pH等指标达到要求后,同样的血钾测定值4mmol/L所指征的临床意义明显不同于入院时相同的血钾值。此时,只在血钾<3. 0mmol/L,尤其约2. 5mmol/L时,才宜认真预防心(严重室性心律失常)、肺(呼吸肌麻痹)、肠(肠麻痹)的严重异常,力争在数小时内将血钾水平升达>3. 0mmol/L,最好接近3. 5mmol/L。笔者曾见到,血钾值<3. 2mmol/L时,尤其约2. 5mmol/L时,数小时后呼吸肌麻痹,后经上呼吸肌抢救成功。

重症低血钾的首日最大补钾量:国内外都提倡不超过200mmol(KCl 74. 5mg等于1mmol KCl),相当于KCl约15g。大多数病例,还是宜遵照:重症低血钾的首日最大补钾量一般不超过150mmol(11g),第二日及以后的全天补钾量逐渐减少。补钾至少5~7天才能纠正失钾,细胞外钾进入细胞的最大速度为50mmol/d左右。KCl 1g=13mmol钾,3g KCl=40mmol钾,1. 5g KCl=20mmol钾。

关于补钾速度:取决于低血钾程度和心、肾、肠严重并发症情况。一般说;①最快补钾速度26~39mmol/h(即KCl的2~3g/h),是极个别情况,应慎行之,而且一定要心电图监测,T波尖耸是高血钾严重信号。②快速补钾,13~26mmol/h(相当于KCl每小时1~2g)。在糖尿病酮症酸中毒患者已经治疗6~10小时,血pH>7. 1,血糖降达250mg/dl,血压正常和尿量充分后,若血钾水平2. 5mmol/L左右或血钾<3. 0mmol/L,可选择13~26mmol/h的补钾速度。但宁可选10~20mmol/h的速度,经4~6小时,常可将血钾升达3. 2mmol/L左右。③普通速度补钾6. 5~13mmol/h(KCl 0. 5~1g/ h),宜于血钾大于3. 0mmol/L,小于3. 5mmol/L时的补钾。

监测:①快速补钾宜ECG监测;②开始补钾时每2小时抽血监测血钾,待血钾稳定后每6小时测血钾,维持血钾4~5mmol/L。③尿量充分则安全,糖尿病酮症酸中毒时见尿才补钾的原则仍适用。

补液的血钾浓度:考虑的因素有:①浅静脉通道者宜小于1. 5g KCl/500ml,否则疼痛难忍。浓度更大者可于深静脉插管滴入。②需快速补钾,但不允许快速补液(液体多则心衰)者,只得提高补钾浓度。笔者曾于1000ml液体中加入15%KCl 30ml(4. 5g KCl/1000ml,即60mmol/L)于5小时滴完,所用静脉为深静脉,每小时滴入KCl 0. 9g,只是快速补钾的下限速度。我国规定溶液中最高补钾浓度为60mmol/L。

钾制剂选择:①理想者,2/3为KCl,1/ 3为K3PO4。②但我国常不易得到K3PO4的静滴制剂,单给KCl则易进入过多Cl,不利于酸中毒纠正,而且缺磷未能纠正。③Alberti方案中只选用KCl,得到国内外广泛赞同。笔者自己的经验也显示KCl输入常不引起高血氯性酸中毒。为避免氯离子而选用谷氨酸钾,在我国已合法,185mg谷氨酸钾含1mmol钾,但很少应用。

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