感染的病原体:细菌、真菌、病毒及寄生虫

细菌感染

粒细胞缺乏时期合并细菌感染时常见的致病菌有G-菌有肠杆菌属、假单胞菌属、克雷伯菌属、变形杆菌及沙雷菌属等。中性粒细胞减少的患者合并细菌感染的致病菌第一位是大肠埃希菌,其次是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。鲍曼不动杆菌近年有增加的趋势。G+菌如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、棒状杆菌及链球菌等。近年来,许多癌症中心发现菌群变迁。在恶性肿瘤病人中,G+菌感染呈上升趋势,可占感染的2/3。肠球菌属链球菌科,在需氧G+球菌中是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌。肠球菌中主要致病菌是粪肠球菌和屎肠球菌。在临床分离菌中,粪肠球菌占85%~95%,屎肠球菌占5%~10%。中国医学科学院血液病医院细菌室,自2002年6月~2008年10月,在血液病合并感染的患者血液培养中培养分离出1400株细菌。其中大肠埃希菌501株,占35. 79%;铜绿假单胞菌208株,占14. 86%;肺炎克雷伯菌140株,占10. 00%;金黄色葡萄球菌105株,占7. 50%;肠球菌43株,占3. 07%。

由于广谱抗生素的应用,使耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染增多和万古霉素耐药肠球菌(VRE)出现。自1988年英国报道第1例VRE以来,VRE的分离率不断上升,尤其欧美国家有明显上升趋势。欧洲耐药监测系统2006年度报告万古霉素耐药屎肠球菌感染的发生率为11%。中国细菌耐药监测2006年报告显示1334株粪肠球菌和1145株屎肠球菌万古霉素耐药率分别为0和1. 2%。第三代头孢菌素的广泛应用,近几年发现能水解超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的耐药菌。欧美等国家ICU病房的耐药监测中肠杆菌科对第三代头孢菌素耐药率高达20%~50%。

结核病在我国及东南亚较常见。据报道,近几年结核病发病率在我国有上升趋势。而免疫功能低下的患者,如白血病、恶性肿瘤、艾滋病、器官移植受者等结核感染的发病率较一般人群为高。据欧美26个移植中心的综合统计,肾移植受者结核病的最低发病率为480/10 000;而同一地区一般人群的发病率仅为13. 1/10 000。化疗及糖皮质激素可导致结核杆菌感染增加并使感染加重。免疫功能低下患者合并结核感染时临床表现常不典型:X线片上肺结核浸润有时与细菌性肺炎难以鉴别;即使存在活动性肺结核感染,结核菌素试验亦可阴性;化疗及糖皮质激素的应用也可掩盖结核的某些临床症状;肺外结核亦不应忽视,如粟粒性结核、皮肤及关节结核等亦不少见。

细菌感染主要部位有口腔、咽、呼吸道、皮肤软组织、泌尿道、肠道及肛周,并可导致败血症。

真菌感染

真菌是微生物中的一个大类,为不含叶绿素的真核细胞,具有细胞壁和真正的细胞核,以寄生或腐生方式生存。既往真菌和霉菌为同一概念,目前统称真菌,霉菌是真菌的一种。根据致病性将真菌分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌包括组织胞质菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌包括念珠菌属、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。在深部真菌病中,条件致病性真菌占重要地位。随着抗生素、肾上腺皮质激素的广泛应用,血液病合并系统性真菌感染明显增多,20世纪50年代仅为2%~5%,80年代后期呈快速增长趋势。日本合仓等报告,急性白血病首次诱导治疗合并真菌感染占17%。Viscoli等报道,采用骨髓移植治疗的患者,真菌感染发生率达15%~25%。在真菌感染中,念珠菌、曲霉菌最常见,特别是曲霉菌病随着粒细胞减少时间的延长而增加。当中性粒细胞低于0. 5×109/L的状态达3周以上时,浸润性肺曲霉菌症增加4倍。隐球菌、荚膜组织胞质菌感染在T细胞免疫高度缺乏的患者中发生。如艾滋病、急慢性T细胞白血病、淋巴瘤等患者。感染部位,曲霉菌病多以肺为靶脏器,浸润性肺曲霉菌病,90%以上是以肺部为侵入门户。吸入的孢子发芽后形成菌丝,侵入气管内形成坏死性支气管肺炎,接着迅速侵入肺门中、大血管,引起血管闭塞、破坏出血,进一步血行播散到血液丰富的脑、心脏、肾和肝脾等脏器。念珠菌通常以胃肠道或咽喉正常菌群的组成部分出现,患者免疫功能低下时,念珠菌在消化道过多繁殖,损伤黏膜屏障,引起肠炎并可导致败血症,引起播散性念珠菌感染。隐球菌多侵犯脑膜引起脑膜炎和脑炎。

病毒感染

血液病病人的病毒感染以单纯疱疹病毒(HSV)、水痘-带状疱疹病毒(VZV)和巨噬细胞病毒(CMV)感染最为多见。血液病患者的单纯疱疹病毒感染几乎全部是再发感染,感染常为局限性和自限性,由于化疗可使感染发生更加频繁和严重,持续时间也更长。单纯黏膜感染最常见,呼吸道及食管感染也可见,引起疱疹性龈口炎及溃疡。据报道老年病人及使用大剂量阿糖胞苷是巨细胞病毒感染最密切的两个因素。巨细胞病毒感染最常见于肺、食管、小肠和结肠,引起间质性肺炎和食管炎、肠炎。

儿童中性粒细胞缺乏患者,可发生腮腺炎、风疹、小儿麻痹症、传染性单核细胞增多症等病毒感染性疾病。麻疹、流感等病毒感染,一旦出现,常并发肺炎等合并症。

血液病一些患者,经常需要输血及血液制品,尽管对献血员的过筛检测在不断改进,但受血者输血性肝炎的发病率仍较高。主要是乙型肝炎和丙型肝炎。患者常出现黄疸和其他肝炎症状,说明其感染较正常人为重。但感染后出现血清抗体的时间为4~32周,且多数在感染后期方出现,故单靠抗体检测往往延误诊断。对于免疫功能低下患者,抗体升高则更为困难。

寄生虫感染

由于化疗方案中使用肾上腺皮质激素及化疗强度增加,使近几年肠寄生虫感染增多,在免疫功能低下的病人中,卡氏肺囊虫是最常见的寄生虫感染,据报道20世纪60年代卡氏肺囊虫感染不足20例,70年代诊断了103例,80年代为123例。多发生在急性淋巴细胞白血病及淋巴瘤病人中。常见感染部位为中枢神经系统、肺脏及眼色素层。

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