肾结石的治疗和预防

肾石病治疗的主要目的是解除痛苦、保护肾脏功能、尽可能除去结石并防止复发。根据每个患者的一般情况、结石大小、结石成分、症状、有无梗阻感染、肾实质损害程度等情况,制订具体的个体化防治方案。

大量饮水配合尿液碱化和饮食治疗预防肾石病

结石形成的必须条件之一是形成结石的成分在尿中过饱和至结晶析出,并在适宜条件下,凝集生长成肉眼可见的结石。因此大量饮水,保持足够的尿量,防止尿液结晶过饱和的最佳方法。对已有肾石病的患者,为保持夜间尿量,除睡前饮水外,夜间排尿后宜再饮水。大量饮水配合解痉药物可促使小结石排出,稀释尿液可延缓结石增长速度并有助于防止尿路感染。肾绞痛时,多饮水后,尿量增多可能加剧绞痛,但如配合解痉药物或其他治疗(如针灸和中草药),则有助于结石排出。

Kossoff等的观察发现,如果注意多饮水、碱化尿液,一般可明确降低肾石病发生的风险。对尿酸结石患者来说,要特别注意碱化尿液,这是阻止尿酸结石形成和防止结石复发的最主要治疗方法。运动和大量饮水有助于排石。加强身体运动可促进结石排出,一般以跳跃运动为佳,可作单腿或双腿跳跃。最好在饮水和服药半小时后进行。多饮水可增加尿量,促进排出结石,尤其适应于无心血管疾病,身体一般状态较好的年轻患者,同时采用药物和运动治疗。每次饮水500~1000ml,3~4次/天,饮水后30min尽可能作运动治疗。

高蛋白减肥饮食是目前较推荐的一种减肥饮食,但对肾石病的易感者或患有肾脏疾病(尤其是糖尿病肾病)的人群来说,可导致骨盐丢失和肾石病的发生。高钙饮食可减低肾结石风险。虽然尿中排泄的草酸仅为肠道吸收来源的10%,但这部分草酸是左右尿草酸水平的重要因素。少量应用钙制剂后,钙在肠道内与草酸结合成不溶性草酸钙排出,阻滞了肠道对草酸的吸收而起到治疗作用。常用的钙制剂有氯化钙、葡萄糖酸钙和乳酸钙,每次1g,3次/天口服。

急症处理肾绞痛

一、阿托品和山莨菪碱

通过阻断乙酰胆碱对M胆碱受体的作用达到缓解肾绞痛的目的,适应于排石过程中引起的肾绞痛发作的肾石病患者。青光眼和前列腺增生患者禁用。阿托品的用法是0.5~1mg肌注,儿童每次0.01mg/kg;山莨菪碱的用法是每次5~10mg;肌注或静滴。肾绞痛缓解期可用同类口服药物丙胺太林(普鲁苯辛)每次15~30mg,每日3次。

二、哌替啶或吗啡

主要通过阿片受体而产生镇痛作用。用于解痉药不能缓解疼痛的患者。可用哌替啶50~100mg肌注或吗啡5~10mg皮下注射。如与阿托品合用可减少其不良反应。疼痛原因不明时忌用,儿童慎用。

三、黄体酮

可松弛输尿管平滑肌,扩张输尿管管腔,适用于肾绞痛患者,可用黄体酮10~20mg肌注,有效率为66.6%~87.8%,肝肾功能异常者忌用。

四、吲哚美辛

前列腺素增多使内脏平滑肌痉挛,吲哚美辛能抑制肾内前列腺素合成,减少肾血流量,降低输尿管内压力,从而缓解疼痛。孕妇和哺乳期产妇禁用。一般口服或直肠给药,1小时疼痛缓解率为68%~84.2%。14岁以下儿童不宜应用;溃疡病、精神病、癫痫、帕金森病、肝肾心功能不全、出血性疾病和老年人慎用。

五、硝苯地平

可抑制输尿管平滑肌细胞的钙离子内流,使平滑肌松弛;减轻肾血管阻力,增加肾血流量和肾小球滤过率而利尿;直接抑制乙酰胆碱诱发的输尿管收缩;抑制前列腺素合成。缓解肾绞痛的总有效率为90%左右。

六、甲氧氯普胺

主要抑制延髓催吐化学感受区,有较强止吐作用,近来发现该药有缓解疼痛及镇静作用。该药对肾绞痛的缓解率为62.5%~80%。孕妇、对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者和胃肠出血者禁用。肾绞痛时可用10mg肌注。与吩噻嗪类药合用时,锥体外系反应增加。

七、维生素K

能松弛内脏平滑肌,作用性质类似亚硝酸盐化合物,动物实验证实该药能降低输尿管蠕动的频率。有人统计,该药用于肾绞痛患者疼痛的缓解率为80%左右。一般用维生素K1 10mg(或维生素K3 8mg)肌注。但对于红细胞缺乏葡萄糖6-磷酸脱氢酶的患者,维生素K3可诱发溶血性贫血。

八、 降钙素

当以上药物无效时,可试用降钙素止痛。

根据情况选择自行排石或其他治疗

可能自行排出的结石在腹部平片上,长径应在1.0cm以下、横径0.6cm以下,结石表面光滑,呈圆形或椭圆形,无棱角及毛刺等。结石处于输尿管下段有利于排出。上、中段输尿管的小结石也可试用排石治疗,但肾盂内小结石不宜行排石治疗。肾功能好,无尿路感染,结石部位输尿管局部无炎症反应,以及患者健康状况良好者一般可能将结石自行排出。

确定可以自行排出的结石后,即可采用排石疗法,但位于输尿管下段的直径0.4cm以内的小结石即使无特殊治疗,在1个月内也有90%以上能自行排出。此时,仅观察其临床经过即可。治疗6个月以上时,如结石未能排出,应注意检查肾功能,了解尿路内有无感染或梗阻等,以便决定继续观察或采取外科治疗。一般促进自然排石的措施有:①缓解输尿管痉挛,输尿管松弛后结石易于移动。②促进输尿管蠕动。③增加尿量。④加大患者的运动量,使结石排出。

选用对其他脏器影响较小的口服物药辅助排石,一般应注意以下几点:

  1. 解痉剂可缓解输尿管痉挛,促进结石排出,且可减轻疼痛。
  2. 高渗葡萄糖和利尿剂的利尿作用使尿量增加,促使结石排出,尿量增多后也促进输尿管蠕动。
  3. 硬膜外麻醉可解除疼痛,阻断交感神经兴奋性,起到缓解输尿管痉挛,使输尿管壁松弛的作用。
  4. 副交感神经兴奋剂可增强输尿管的蠕动,促进排石,但可引起剧烈绞痛。
  5. 小结石以清利为主。

处方可试用金钱草、车前子、石苇、滑石、海金砂、冬葵子、川牛膝、枳壳、泽泻等。有较重发作时,重用木香和乌药;对于感染者,加清热解毒药;对停留较久且不移动的结石,加行气活血化瘀的药物,如桃仁泥、两头光、木香、陈皮等;对嵌顿较久、结石较大者,根据体质加用破气、化瘀、软坚药物,如三棱、莪术、皂角刺、山甲片、夏枯草、白芷、生苡仁、鳖甲等。

针对结石成分选择药物治疗

含钙结石中最多为草酸钙结石。除肾小管性酸中毒和原发性甲旁亢所致含钙结石可针对其病因进行治疗外,其余绝大部分含钙结石至今未能明确原因(特发性钙石症)。这些含钙结石与高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、低枸橼酸尿症和低镁尿症等低分子盐类代谢异常和对含钙结石形成过程有抑制作用的高分子物质代谢异常有关。由于含钙结石形成的原因不尽相同,因此在使用药物治疗的同时应详尽了解患者的饮食习惯和尿量多少等。

一、噻嗪类利尿剂

促进钙重吸收与尿钙排出,对伴有高尿酸尿的Ⅰ型吸收性高钙尿,可合并应用别嘌呤醇。因噻嗪类药物升高血钙,所以禁用于原发性甲旁亢患者。长期应用噻嗪类药物而疗效不佳时,可暂用磷酸纤维素钠代替。一般临床上常用氢氯噻嗪(双氢克尿噻),每次25mg,2次/天。这类药物的主要缺点是产生低枸橼酸尿和低血钾,因此多主张将此类药物与枸橼酸钾合用。突然停药可引起钠、氯和水潴留,停药时应逐渐减量。肝功能不良、痛风和糖尿病者慎用。

二、枸橼酸

降低血尿游离钙浓度。55%以上的结石患者尿中枸橼酸偏低,即使没有代谢异常的结石患者,其尿中枸橼酸亦偏低。尿酸盐的溶解度随离子浓度递增而下降,当pH<5.5时,所有正常人尿中尿酸都呈过饱和状态而析出结晶。枸橼酸钾是一种碱性盐,可提高尿的pH。此外,枸橼酸钾有渗透性利尿作用,可增加尿量使形成结石的成分的浓度下降。

一般患者用10%的枸橼酸钾溶液10~20ml,每日3次口服,或枸橼酸钾片1~2g,3次/天口服。枸橼酸钾的效果优于枸橼酸合剂。患者服药期间有轻度胃肠不适和纳差,对症处理后,可好转。枸橼酸钾-镁(potassium-magnesium citrate)的效果可能优于枸橼酸钾或氧化镁。

三、氧化镁

增加尿镁含量并使尿草酸钙溶解度增加。严重肾功能不全、急腹症、消化道出血诊断不清、溃疡性结肠炎和慢性腹泻患者禁用。常规用法为每次0.4g,3次/天。碱化尿液,使尿pH达到7.5以上。

四、结石通

主要成分有玉米须、金钱草、石苇、茯苓等。结石通中某些大分子物质能吸附于一水草酸钙晶状体表面。一方面这些物质通过封闭晶状体颗粒的生长点延缓晶状体生长速度;另一方面通过增加晶状体颗粒表面的负Zeta电位防止晶状体聚集。经临床验证,服用该药后,尿枸橼酸和尿镁排泄增加,尿草酸和尿酸下降,肾结石患者尿液中晶状体浓度显著下降,提高了草酸钙晶状体生长和聚集的抑制活性,可防治肾脏含钙结石的形成。成人常用量为5片,每日3次。

五、消石素

主要成分为茜草酸、山金车花、磷酸镁和铃兰糖苷等。该药可促使尿路结石自然溶解、排出,防止结石形成。本药特别适用于有尿路结石复发倾向的患者。胶囊2 粒/次,3次/天,饮前用水送服。急性发作期服用3粒/次,3~5次/天,以促进尿道扩张及刺激输尿管蠕动。

六、其他药物

雌激素可降低尿液中钙盐(尤其是草酸钙)的饱和度,降低结石发生的风险。在绝经期妇女使用雌激素可降低尿中钙和草酸钙的浓度。故雌激素对肾石病的发生有一定的预防作用,绝经后妇女发生肾石病的概率增加与雌激素缺乏有关。

有创治疗用于不能自行排石者

一、体外震波碎石

体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)是利用体外冲击波聚焦后击碎体内结石,使之随尿液排出体外。这是肾石病治疗的一种新的重要治疗手段。适用范围:<1.5cm的结石、脱水结石以及肾盂内结石(肾结石);不同大小输尿管结石。

二、体内碎石

其特点是器械要进入人体内,伸入泌尿系腔道中,需与开放手术或内镜腔内技术配合使用。体内碎石主要包括机械碎石、液电碎石、超声碎石、激光碎石和气压弹道碎石等。

三、经皮肾镜取石

经皮肾镜取石是经皮肾造瘘后在内镜下直接取出结石,是一种简单、有效而损伤较小的方法,与ESWL共同成为肾结石现代治疗的主要方法。适用范围:>1.5cm的结石、一水胱氨酸结石以及下极肾盏内结石(肾结石);5~10mm输尿管结石震波碎石不成功;>10mm输尿管上段结石。

四、手术治疗

手术原则应尽量保留肾脏。因对侧肾易生长结石,故应少做或不做肾切除手术。近20年来,内镜取石应用更加广泛,开放手术所占比例越来越小。

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