低磷血症的病因和临床表现、治疗

正常血清磷浓度在成人为0.83~1.45mmol/L(2.6~4.5mg/ dl),小儿为1.29~1.94mmol/L(4~6mg/dl)。当血清磷浓度≤0.8mmol/L时称为低磷血症(hypophosphatemia)。血清磷<0.3~0.5mmol/L为重度低磷血症。急性低磷血症影响氧与血红蛋白解离,而导致脑缺氧,严重时引起横纹肌溶解、溶血、感染、昏迷甚至死亡;而长期的慢性低磷血症导致佝偻病/骨质软化症。本章主要介绍急性低磷血症。

病因和临床表现

摄入过少/肾脏丢失过多/磷转入细胞内引起低磷血症

一、摄入磷过少

磷在自然界食物中含量丰富,故单纯由于饮食摄入不足甚少引起低磷血症。长期经静脉或胃肠补充不含磷的营养物,引起低磷血症亦不多见。

二、肠吸收磷减少

在营养不良、脂肪泻、慢性腹泻及吸收不良综合征,可引起低磷血症。服用能与磷结合的铝镁抗酸剂或维生素D缺乏时,因肠道内磷的吸收减少导致磷缺乏症。

三、经肾脏丢失磷过多

主要见于:

  1. 维生素D缺乏;
  2. 肾小管疾病(如肾小管性酸中毒、Fanconi综合征等)和累及肾小管功能的全身性疾病;
  3. 甲状旁腺功能亢进症;
  4. 组织非特异性碱性磷酸酶基因突变及X连锁抗维生素D低血磷性佝偻病;
  5. 肿瘤引起的低血磷性软骨病(PTHrP的作用);
  6. 其他原因,如ALD增多症、长期应用甘草制剂、Reye综合征、特发性高尿钙症、AVP不适当分泌综合征、利尿剂和糖皮质激素等均可使肾小管排磷增加。

四、磷转移入细胞内

一般见于:

  1. 糖尿病酮症酸中毒:经胰岛素治疗后,大量磷伴随葡萄糖进入细胞内,可导致急性低磷血症。糖尿病本身存在胰岛素缺乏与胰高糖素过多可使分解代谢增加,而长期多饮、多尿、酮症及糖尿使尿中排磷增多,亦可使血磷降低。
  2. 呼吸性和代谢性碱中毒:持续而明显的呼吸性碱中毒,细胞内pH增高,继而细胞内磷酸化糖类形成增加,所需的磷从无机磷贮存池移出,迅速引起血磷降低,尿磷排出减少。重度呼吸性碱中毒常见于败血症、高热中暑、肝性脑病、水杨酸中毒、痛风及乙醇(酒精)戒断综合征等。同样,输注过多碳酸氢钠引起代谢性碱中毒时,亦可使血磷降低。
  3. 内分泌激素及营养素作用:胰高糖素、儿茶酚胺、胰岛素可致血磷下降。静脉注射果糖、氨基酸、甘油、乳糖亦可引起磷的重新分布,降低血磷。
  4. 细胞增殖过快:如见于白血病等。
  5. 应用不良患者治疗中的再进食综合征(refeeding syndrome)。

严重烧伤/急慢性酒精中毒/长期无磷透析/肾移植引起混合性低磷血症

严重烧伤(Ⅲ度)后可引起低磷血症,其主要原因除胃肠功能紊乱使磷的摄入或吸收减少以及早期输注大量的不含磷的液体外,胰岛素促进磷向细胞内转移,降钙素、PTH等抑制肾小管磷重吸收的激素升高,也是促成血磷降低的原因。急、慢性酒精中毒者约有50%有低磷血症。除饮食中缺磷及吸收减少外,酒精中毒引起肌营养不良及呼吸性碱中毒或酮症酸中毒亦是主要的诱发因素。此外,长期应用无磷透析液治疗或肾移植术后患者常合并低磷血症。

诊断以血清磷降低为依据

血磷减低使红细胞内2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)减少,影响氧与血红蛋白解离,而导致脑缺氧,从而可引起一系列中枢神经系统症状,常表现为眩晕、肌无力或横纹肌溶解(如累及心肌和呼吸肌,可致心律失常、心力衰竭和呼吸衰竭)、昏睡、麻木、抽搐、昏迷,甚至死亡。严重低磷血症可致红细胞、血小板和白细胞功能缺陷,引起溶血、出血与感染。糖尿病酮症酸中毒时,患者的多尿、烦渴多饮和乏力症状加重。如未及时治疗,出现食欲减退、恶心、呕吐,常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状,呼吸深快,病情进一步发展,出现严重失水,尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷,脉快而弱,血压下降。这些表现可能有低磷血症本身的影响,但难于判断。

在营养不良、脂肪泻、慢性腹泻及吸收不良综合征,可引起低磷血症。服用能与磷结合的铝镁抗酸剂或维生素D缺乏时,因肠道吸收的磷减少而导致磷缺乏症。肌无力、横纹肌溶解和溶血是死亡的最常见原因。肿瘤所致的骨质软化症(tumor-induced osteomalacia,TIO)由于循环血中存在排磷素(phosphatonins,FGF23)所致。

治疗

如患者合并肾衰竭、少尿、大量组织坏死及高钙血症,补磷应慎重。静脉补磷的副作用或危险性有低血钙、迁徙性软组织钙化、低血压、高血钾(由于给磷酸钾盐所致)、失水与高钙血症(由于高渗性利尿所致)等。

对所有严重低磷血症患者应静脉补磷。如低磷血症是新近发生,首次剂量可用0.08mmol/kg(mmol×30.974=mg);若低磷血症较久,且存在诱发低磷血症的原因,则首剂用0.16mmol/kg;对症状明显的患者,首剂应增加25%~50%;对合并高血钙的患者则应减少25%~50%。间隔6小时后可重复给药,每次给药后应立即并反复多次测定血钙和血磷浓度,并依照临床情况及新的血磷水平调整下一次的补充量。为减少危险性,每次剂量不要超过0.24mmol/kg。伴有低血钙时还需同时补钙,钙剂不宜加于含有磷酸盐的溶液中或通过同一静脉输注。在多数情况下,可口服补磷,每日补给元素磷1~2g(分次口服)。口服补磷常引起呕吐、腹泻而影响疗效。

可供临床选用的磷制剂很多,如Na2HPO4与NaH2PO4或K2HPO4与KH2PO4按不同比例配制而成,由于组分含量的不同,各种溶液的pH、毫渗量(mOsm)、磷、钠、钾含量也不相同,选用时应根据缺磷程度及血钾、血钠与血pH情况加以考虑。另有几种口服的商品磷制剂为中性磷胶囊(含磷250mg/囊)、高磷胶囊和碳酸磷钠水剂(含磷770mg/匙)。

几种治疗常用磷制剂

几种治疗常用磷制剂

注:268mg Na2HPO4(分子量142)等于1.89mmol;而268mg Na2HPO4·7H2O(分子量268)等于1.00mmol

现以注射用中性钠、钾磷酸盐为例说明补磷方法。从表可知该制剂含有11.5mg Na2HPO4(分子量142)及2.58mg KH2PO4(分子量为136),这样配成的制剂,每1ml中含有0.1mmol(3.1mg)元素磷。给一个60kg的严重低磷血症患者,首次按0.08mmol/kg补磷时,补给量:0.08×60=4.8mmol,应采用中性钠、钾磷酸盐制剂48ml,稀释后静滴4~8小时。

再进食综合征(refeeding syndrome)是胃肠外营养补充后发生的严重并发症之一。在摄入的热卡大于25kcal/kg (600kcal/d)时特别易于发生,患者表现为低磷血症、低血压和心功能异常。(林健 张弛)

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