复杂性视网膜脱离的玻璃体手术操作

手术指征:

1.伴有中间质浑浊的视网膜脱离,如合并各种类型的白内障、后发障、玻璃体积血等。

2.伴有严重增殖性视网膜玻璃体病变,PVR≥C2级。

3.后极裂孔或伴玻璃体牵引或黄斑前膜的黄斑裂孔视网膜脱离。

4.巨大裂孔视网膜脱离,尤其裂孔瓣翻转,经改变体位不能使其复原的。

5.牵引性视网膜脱离。

6.复发性视网膜脱离,再做巩膜手术有困难的。

7.视网膜脱离伴脉络膜脱离。

8.伴有先天发育异常的视网膜脱离,如先天性脉络膜缺损、牵牛花综合征以及先天性视网膜劈裂伴视网膜脱离。

9.部分严重渗出性视网膜脱离,如晚期Coat’s病、大泡性视网膜脱离,以及视网膜、脉络膜血管瘤后期合并严重视网膜脱离等。

术前准备:遵循内眼手术术前常规准备。

麻醉:同巩膜表面加压术。儿童及不合作者用全身麻醉。

手术步骤:

1.在颞侧上、下及鼻上将球结膜及眼球筋膜做L形切开,暴露巩膜。电凝止血。

2.有晶状体眼距角膜缘4mm,无晶状体眼或拟摘除晶状体眼,距角膜缘3~3.5mm,用显微玻璃体视网膜(MVR)刀经巩膜垂直刺入眼内。上方两巩膜切口间距离应>160°。

3.经颞下巩膜切口,插入灌注针,预置的蹄系缝线将针固定在巩膜上。通过角膜观察,确定针在玻璃体内后,开放灌注进液。

4.将导光纤维与切割头从鼻上及颞上切口插入,切除浑浊的晶状体及玻璃体。

5.用钩针、玻璃体镊或剪,或快速切割头去除视网膜前增殖膜,使视网膜完全松解(图1)。

用钩针、玻璃体镊或剪,或快速切割头去除视网膜前增殖膜,使视网膜完全松解

6.如有前部增殖(a-PVR),顶压周边巩膜,用快速玻切头(1000~2500次/分)尽量切除基底部玻璃体。

7.视网膜下增殖影响视网膜复位时,水下电凝后作视网膜小切开,玻璃体镊子从中夹取网膜下增殖条索。

8.视网膜明显缩短不能复位时,做视网膜切开或切除(图2)。

视网膜明显缩短不能复位时,做视网膜切开或切除

9.无晶状体眼拟注入硅油的,于6点时钟位做虹膜周边切除。

10.在视盘前注入过氟化碳液体,自后向前驱赶网膜下液经周边裂孔排出。

11.如有后部裂孔,行气液交换,输入的空气将视网膜下液推向后方,笛针置于后部裂孔前,将其吸出(图3)。

如有后部裂孔,行气液交换,输入的空气将视网膜下液推向后方,笛针置于后部裂孔前,将其吸出

12.视网膜复位后,眼内激光沿裂孔边缘做2~4排光凝(图4A、B)。

视网膜复位后,眼内激光沿裂孔边缘做2~4排光凝

视网膜复位后,眼内激光沿裂孔边缘做2~4排光凝

13.如注入过氟化碳液体需行气液交换将其吸出。输入空气的同时,笛针先吸除过氟化碳液体上的BSS,再逐步吸去过氟化碳液体,最后将笛针置于视盘前,吸除所有残存的过氟化碳液。最后用长效气体(20%SF6或14%C3F8)置换出空气或注入硅油。

14.3个巩膜切口用8-0吸收缝线作8字形缝合,8-0吸收线缝合球结膜。

15.1%阿托品及妥布霉素眼膏包眼。

术后处理:

  1. 根据裂孔位置术后采取一定体位7~10天,使气体能顶压住裂孔。
  2. 注硅油病例取俯卧体位数天,防止瞳孔阻滞性青光眼的发生。
  3. 复杂病例全身或局部使用抗生素及皮质激素,预防感染及减少术后渗出反应。术后仍用扩瞳剂,滴抗生素及糖皮质激素滴眼液滴眼,直至反应消退。

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