糖尿病患者精神病的治疗

治疗原则

1)根本措施在于控制糖尿病的病情,目前尚无有效的病因治疗,故糖尿病须终生治疗,疗效的满意与否在于能否长期坚持治疗。

2)糖尿病发生急性并发症时,在意识障碍基础上而出现的严重紊乱性兴奋、幻觉、妄想等症状处理原则,可使用小量抗精神病药物,推荐使用氟哌啶醇肌内注射2. 5~5mg/次(丁酰苯类药物,口服易吸收,92%与蛋白结合,口服5小时达峰,生物利用度40%~70%,半衰期15~25小时,对肝、心血管副作用较轻,但可出现锥体外系反应)。

3)避免各种应激(如手术、麻醉、创伤、妊娠、分娩、精神刺激或其他急性应激状态等)、生活有规律和预防糖尿病各种并发症尤其是急性并发症的发生,积极控制高血糖,以免发生酮症酸中毒或高渗性昏迷。

4)要重视心理干预和心理治疗。有对照研究证明,行为放松及行为矫正等心理治疗合并适当的药物治疗,其疗效显著优于单用药物治疗组。可适用于糖尿病患者各个阶段。心理治疗又称精神治疗,是应用心理学的原则和方法,治疗患者的心理、情绪、认知和行为问题。可以减少糖尿病人的焦虑、抑郁、恐慌等症状,改善患者的非适应行为。常用的心理治疗模式有:分析性心理治疗(精神分析)、认知治疗(通过改变认知来改善情绪或行为的异常)、支持性心理治疗(通过与患者建立良好的沟通,积极应用治疗者的权威和知识与关心来支持患者更好的发挥潜能来处理问题)、行为心理治疗(通过犒赏或惩罚来操纵患者的行为从而消除不适应的行为)、人际心理治疗(包括婚姻治疗、家庭治疗和团体治疗等)。认知行为治疗(CBT)最初也是用于治疗抑郁症的,在治疗轻、中度抑郁症时常被作为药物治疗的替代方法。大多数心理治疗并不能面面俱到,在同时服用抗抑郁剂的患者中调查了CBT治疗的潜在效果,结果显示CBT治疗具有叠加或封顶效应。Dr. Paykel进行了一项试验,在服用抗抑郁剂治疗但仍有残留抑郁症状的患者同时接受CBT治疗的结果显示,同时接受CBT治疗的患者20周时复发率降低、缓解率升高。另几项试验通过对复发率的长期随访观察证实了CBT治疗潜在的长期益处。

常用的精神科治疗药物

精神障碍时可酌情应用各种抗精神药物。

抗焦虑药

目前常用苯二氮䓬类(BZD)(见下表)和非苯二䓬类(如丁螺环酮)。此类药物对血糖没有影响,但是长期使用苯二氮䓬类(BDZ)可致成瘾。BZD具有抗焦虑、抗痉挛、肌肉松弛和镇静催眠等作用。BZD的肌肉松弛作用是由脊髓介导的而抗焦虑作用是由皮层和边缘系统介导的,共济失调是BZD作用小脑引起的,催眠作用是通过网状系统实现的,而遗忘效果可能作用于海马所致。BZD对睡眠影响的研究较多,BZD能增加总的睡眠时间,减少转醒次数,增加快动眼睡眠周期。所以,长期服用BZD后,突然停药可致反跳,患者报告夜惊、做梦增加。常规剂量的BZD对心血管和呼吸系统作用甚微。所以BZD的安全性较高。BZD是通过在中枢内与GABA-A(γaminobutyric acid acceptor,γ-氨基丁酸受体)的BZ位点结合,以增强GABA介导的神经抑制过程而起作用的。GABA-A属配体门控离子通道受体,由GABA识别位点,BZ识别位点和Cl-通道三部分组成。BZD作为GABA-A的正性变构调制物,与受体位点结合后并不直接激动GABA结合位点,而是通过变构效应增加GABA与结合位点的结合率,增加Cl-通道的开放频率,但不延长开放时间,从而发挥其抗焦虑的作用。

因此,凡能与GABA-A的BZ位点结合的药物必会影响BZD的作用(如酒精和巴比妥类药物)。戒断症状的发生一般认为是长期治疗过程中导致的神经适应结果。长期应用BZD会产生适应性变化,导致受体数量的减少(受体的下调)及受体敏感性的下降;而当突然停药时,这种变化仍持续存在,不能立即恢复到原来的功能状态,便会出现生理功能的异常,即戒断综合征。哈佛医学院急救和预防中心的Stephen B Siumerai博士是第一位对长期应用苯二氮䓬类药物对患者进行大规模、纵向、平行、回顾性研究评价剂量增加的发生率和预测因子的学者。他假设,因为强效、半衰期短的苯二氮䓬类药物(如劳拉西泮、阿普唑仑和三唑仑)戒断症状更严重,那么其剂量增加的危险也增高(Psychiatr Serv,2003,54:1006-1011)。

临床常用的苯二氮䓬类药物

临床常用的苯二氮䓬类药物

抗抑郁药物

多伦多药物依赖和精神卫生中心心境障碍神经化学影像项目的负责人Dr. Jeffrey Meyer领导的两项研究有重要发现:5-HT水平升高可减少健康人的功能失调状况,重性抑郁患者大脑5-HT2受体水平高于健康对照人群。研究者认为,这些结果提示5-HT水平降低不仅可导致功能失调状况,还可上调5-HT2受体密度,与早期的动物试验结果相符。故目前常用的是5-HT再摄取抑制剂(SSRIS)类抗抑郁剂。

5-HT再摄取抑制剂(SSRIS)类抗抑郁剂适用于抑郁和(或)伴有焦虑的患者。虽然此类药物的安全性较好,但是禁止与单胺氧化酶抑制剂、L-色氨酸联用,因为可产生致死的5-HT综合征。慎与碳酸锂、抗心律失常药物、抗糖尿病药物联用(若使用抗糖尿病药物,应减量并监测血糖)。代表药物有:氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等。

5-HT综合征:服用5-羟色胺能药物或合用5-羟色胺能药物和单胺氧化酶抑制剂而引起的一组症状群。临床上典型病例较少见。其主要临床表现包括:精神状态和行为改变,如躁狂、激越、意识障碍等;运动系统功能改变,如肌阵挛、肌强直、震颤、反射亢进、踝阵挛、共济失调等;自主神经功能紊乱,如发热、恶心、腹泻、头痛、颤抖、脸红、出汗、心动过速、呼吸急促、血压改变、瞳孔散大等。临床表现其严重程度不同,症状表现不一。轻者仅表现有一过性的激越、不安、注意力不集中、头痛、心悸、胸闷、头晕、失眠等。重者则表现像恶性综合征。症状持续时间根据轻重不同,可以数小时至数天。5-羟色胺综合征的病理生理机制,目前认为是由于突触间过多的5-羟色胺过分激活了突触后5-羟色胺受体。脑内5-羟色胺系统活动增高能抑制多巴胺系统,因而临床出现多巴胺功能相对低下的症状和体征。轻度病例无需特殊处理。对中度病例可减药或临时停药,同时给以普萘洛尔,每日30~90mg。对严重病例可停药,同时给予支持治疗,早期使用肌肉松弛剂,如地西泮或氯硝西泮,一般需静脉给药。

抗精神病药物

传统药物如酚噻嗪类药物可导致血糖升高,需慎用。目前常用的非典型抗精神病药独特的受体结合谱和药代动力学特点导致了易于产生代谢和其他副作用,如体重增加、糖代谢异常、血脂异常、高泌乳素血症和心血管发生的风险。1990~2003年Medline检索的文献显示非典型抗精神病药物或多或少都对血糖有一定的影响,包括氯氮平、奥氮平、奎硫平、利培酮和齐拉西酮,不同非典型抗精神病药物各自不同的致病危险程度还很难明确。在此提醒临床医师,在使用非典型抗精神病药物治疗糖尿病合并精神障碍患者时,必须经常监测血糖,以指导对非典型抗精神病药物的应用。

迟发性运动障碍(tardive dyskinesia,简称TD)是指在长期的抗精神病药物治疗(尤其是传统抗精神病药物)中出现的一种严重的锥体外系不良反应,主要表现为口面舌颊部、下颌、肢体及躯干出现的快速的、不随意的、无节律的舞蹈样运动和肌张力障碍。其发生机制存在多种假说,如神经毒性学说、多巴胺增敏假说、GABA功能低下学说、去甲肾上腺素和5-羟色胺学说,但均不能对TD的发生作出圆满地解释。由于机制不明,临床治疗效果欠佳,严重影响患者的正常生活。这些不良反应可能不只引起对抗精神病药物治疗的不依从性,还会导致严重的医疗后果。临床医师也应该高度警惕。(迟勇 王传跃 马辛)

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